МРТ сердца для оценки параклапанной утечки после TAVR (Class-CMR)

Параклапанная утечка (PVL) представляет собой наиболее частое осложнение после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR). Наличие даже легкого PVL было связано с неблагоприятными исходами, включая позднюю смертность, которую трудно согласовать физиологически и гемодинамически.

Хотя трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) является тестом первой линии для количественной оценки PVL, она может быть ошибочной из-за плохих акустических окон, эксцентриситета PVL, ухудшения изображения, связанного с имплантированным протезом, неправильными отверстиями, субъективностью и непоследовательностью оценки и классификации. Кроме того, на сегодняшний день в большинстве опубликованных исследований не используется единый стандартизированный способ количественной оценки PVL. Консорциум академических исследований Valve (VARC) опубликовал определения VARC II и предложил использовать специфические для TAVR критерии для оценки PVL. Тем не менее, не было подтверждено эти предложенные критерии и то, как их выбранные пороговые значения коррелируют с результатами лечения пациентов. Все эти проблемы вносят свой вклад в неопределенность и неточность текущего метода, что приводит к трудностям и субъективности в оценке и количественной оценке тяжести ПВЛ.

МРТ сердца (CMR) позволяет напрямую количественно оценить аортальную регургитацию с высокой точностью и воспроизводимостью, используя метод фазово-контрастного картирования скорости по сравнению с TTE. CMR имел более низкую изменчивость внутри и между наблюдателями для оценки объема регургитации, предполагая, что CMR может быть лучше для серийных измерений. Кроме того, количественная оценка CMR фракции аортальной регургитации позволяет стратифицировать риск, выявляя пациентов с риском развития сердечной недостаточности и необходимостью хирургического вмешательства на аортальном клапане.

Однако, несмотря на эти преимущества, использование CMR для оценки PVL после TAVR было ограничено. Недавнее проспективное пилотное исследование в одном центре (n = 16) показало, что оценка PVL с помощью CMR возможна с использованием протеза CoreValve. Кроме того, CMR, а не TTE, лучше коррелирует с интрапроцедурной аортографией. TTE недооценил степень PVL по сравнению с CMR, предполагая возможность этого метода для более надежной и точной количественной оценки PVL после TAVR. В другом недавнем небольшом одноцентровом исследовании МРТ (n = 43) сравнивались результаты МРТ, полученные сразу после TAVI, с данными, полученными через 6 месяцев наблюдения. У 32 пациентов (74%) был установлен протез Medtronic CoreValve, у 11 (26%) — клапан Edwards Sapien XT. Авторы отметили значительное благоприятное ремоделирование ЛЖ через 6 мес, но не у пациентов с > легкой ПВЛ. Кроме того, PVL, определяемый количественно с помощью CMR, не уменьшался с течением времени. Учитывая небольшое количество пациентов, авторы не смогли сравнить временные изменения между двумя протезами. Кроме того, механизмы, связанные с изменениями тяжести PVL, не могли быть установлены с учетом дизайна исследования.

CMR обеспечивает точную характеристику ткани с использованием визуализации с поздним усилением гадолиния. Неблагоприятный ответ миокарда на перегрузку давлением вызывает неадекватную гипертрофию миокарда с увеличением массы ЛЖ, а также фиброз миокарда (МФ), который связан с неблагоприятными исходами, несмотря на замену аортального клапана. Новые методы МРТ, такие как картирование Т1 и количественная оценка внеклеточной объемной доли, теперь могут неинвазивно количественно определять степень диффузного МФ, подтвержденного гистологической валидацией. Взаимодействие между PVL и MF и их влияние на обратное ремоделирование LV неизвестно. Возможно, что ПВЛ может оказывать вредное воздействие, замедляя обратное ремоделирование ЛЖ, препятствуя регрессу гипертрофии ЛЖ и фиброза миокарда после ТАКВ.

Наконец, многодетекторная компьютерная томография со стробированием (МСКТ), которая играет решающую роль в предоперационном планировании пациентов, подвергающихся оценке TAVR, также была признана важной для выявления предикторов PVL после TAVR. Однако роль МСКТ в пост-TAVR для оценки PVL еще не установлена. МСКТ с закрытым входом после TAVR может иметь значение для определения взаимодействия между нативным аортальным клапаном/фиброзным кольцом и протезом TAVR, что помогает в оценке возможных механизмов, лежащих в основе изменений PVL с течением времени.