TAVR 후 판막 주위 누출 평가를 위한 심장 MRI (Class-CMR)

PVL(Paravalvular Leak)은 경피적 대동맥 판막 교체(TAVR) 후 가장 흔한 합병증을 나타냅니다. 경미한 PVL의 존재는 생리학적 및 혈역학적으로 조정하기 어려운 후기 사망을 포함하여 바람직하지 않은 결과와 관련이 있습니다.

TTE(transthoracic echocardiogram)가 PVL 정량화를 위한 첫 번째 라인 테스트이지만 음향 창 불량, PVL 편심, 이식된 보철물과 관련된 이미지 저하, 불규칙한 오리피스, 평가 및 등급의 주관성 및 불일치로 인해 결함이 있을 수 있습니다. 또한 현재까지 발표된 대부분의 연구는 PVL을 정량화하는 표준화된 통일된 방법을 사용하지 않습니다. VARC(Valve Academic Research Consortium)는 VARC II 정의를 발표하고 PVL 평가를 위한 TAVR 특정 기준의 사용을 제안했습니다. 그러나 이 제안된 기준과 선택한 컷오프가 환자 결과와 어떻게 관련되는지에 대한 검증은 없었습니다. 이러한 모든 문제는 현재 방법의 불확실성과 부정확성에 기여하여 PVL 심각도의 평가 및 정량화에서 어려움과 주관성을 초래합니다.

심장 MRI(CMR)는 TTE와 비교할 때 위상차 속도 매핑 기술을 사용하여 높은 정확도와 재현성으로 대동맥판 역류를 직접 정량화할 수 있습니다. CMR은 역류성 용적 평가에 대한 관찰자 내 및 관찰자 간 변동성이 낮았으며, 이는 CMR이 연속 측정에 더 우수할 수 있음을 시사합니다. 또한, 대동맥 역류 분율의 CMR 정량화를 통해 심부전 발생 위험이 있는 환자와 대동맥 판막 수술이 필요한 환자를 위험 계층화할 수 있습니다.

그러나 이러한 장점에도 불구하고 TAVR 이후의 PVL 평가를 위한 CMR의 사용은 제한적이었습니다. 최근 단일 센터 전향적 파일럿 연구(n=16)는 CoreValve 보철물을 사용하여 PVL의 CMR 평가가 가능함을 보여주었습니다. 또한 TTE보다 CMR이 절차 내 대동맥 조영술과 더 잘 연관되었습니다. TTE는 CMR에 비해 PVL의 정도를 과소평가했으며, 이는 TAVR 후 PVL을 보다 안정적이고 정확하게 정량화할 수 있는 이 양식의 기회를 제안합니다. 최근의 또 다른 소규모 및 단일 센터 CMR 연구(n=43)는 TAVI CMR 직후 결과를 6개월 추적 조사 결과와 비교했습니다. Medtronic CoreValve 보철물로 치료받은 환자는 32명(74%)이었고 Edwards Sapien XT 판막으로 치료받은 환자는 11명(26%)이었습니다. 저자는 6개월에 상당히 유리한 좌심실 리모델링을 언급했지만 >경미한 PVL 환자에서는 그렇지 않았습니다. 또한 CMR로 정량화한 PVL은 시간 경과에 따라 감소하지 않았다. 적은 수의 환자를 감안할 때 저자는 두 보철물의 시간적 변화를 비교할 수 없었습니다. 또한 PVL 심각도의 변화와 관련된 메커니즘은 주어진 연구 설계에서 확인할 수 없었습니다.

CMR은 후기 가돌리늄 강화 영상을 사용하여 정교한 조직 특성화를 제공합니다. 압력 과부하에 대한 불리한 심근 반응은 좌심실 질량 증가 및 대동맥 판막 교체에도 불구하고 불리한 결과와 관련된 심근 섬유증(MF)을 동반한 부적응 심근 비대를 유발합니다. T1 매핑 및 세포외 부피 분율 정량화와 같은 최신 CMR 기술은 이제 조직학적 검증에 의해 지원되는 미만성 MF의 정도를 비침습적으로 정량화할 수 있습니다. PVL과 MF 사이의 상호 작용과 LV 역 리모델링에 미치는 영향은 알려져 있지 않습니다. PVL은 좌심실 역 리모델링을 늦추고 TAVR 후 좌심실 비대 및 심근 섬유증의 퇴행을 방해함으로써 해로운 영향을 미칠 수 있습니다.

마지막으로, TAVR 평가를 받는 환자의 사전 절차 계획에 중요한 역할을 하는 게이트 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영(MDCT)은 TAVR 후 PVL의 예측 인자를 식별하는 데에도 중요한 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 PVL 평가를 위한 TAVR 이후 환경에서 MDCT의 역할은 아직 확립되지 않았습니다. Gated MDCT post-TAVR은 시간이 지남에 따라 PVL 변화 뒤에 가능한 메커니즘(들)의 평가를 돕는 네이티브 대동맥 판막/고리와 TAVR 보철물 사이의 상호 작용을 결정하는 데 관련이 있을 수 있습니다.