Hjerte-MR for post-TAVR Paravalvular Leak Assessment (Class-CMR)

Paravalvulær lækage (PVL) repræsenterer den mest almindelige komplikation efter transkateterudskiftning af aortaklap (TAVR). Tilstedeværelsen af ​​selv mild PVL har været forbundet med ugunstige resultater, herunder sen dødelighed, som er fysiologisk og hæmodynamisk svær at forene.

Selvom transthorax ekkokardiogram (TTE) er førstelinjetesten til PVL-kvantificeringen, kan den være mangelfuld på grund af dårlige akustiske vinduer, excentricitet af PVL, billedforringelse forbundet med den implanterede protese, uregelmæssige åbninger, subjektivitet og inkonsistens i vurderingen og graderingen. Desuden bruger de fleste publicerede undersøgelser til dato ikke en ensartet standardiseret måde at kvantificere PVL på. Valve Academic Research Consortium (VARC) offentliggjorde VARC II-definitionerne og foreslog brugen af ​​TAVR-specifikke kriterier til vurdering af PVL. Der har dog ikke været nogen validering af dette foreslåede kriterium, og hvordan deres udvalgte cutoffs korrelerer med patientresultater. Alle disse spørgsmål bidrager til usikkerhed og unøjagtighed af den nuværende metode, hvilket fører til vanskeligheder og subjektivitet i vurderingen og kvantificeringen af ​​PVL-sværhedsgrad.

Cardiac MRI (CMR) er i stand til direkte at kvantificere aorta regurgitation med høj nøjagtighed og reproducerbarhed ved at bruge teknikken med fasekontrasthastighedskortlægning sammenlignet med TTE. CMR havde lavere intraobservatør- og interobservatørvariabiliteter til vurdering af regurgitant volumen, hvilket tyder på, at CMR kan være overlegen til serielle målinger. Derudover muliggør CMR-kvantificering af aorta-regurgitant-fraktion risiko-stratificering, der identificerer patienter med risiko for udvikling af hjertesvigt og behov for aortaklapkirurgi.

På trods af disse fordele har brugen af ​​CMR til PVL-vurdering efter TAVR været begrænset. Et nyligt enkeltcenter prospektivt pilotstudie (n=16) viste, at CMR-vurdering af PVL var mulig ved brug af CoreValve-protese. Derudover korrelerede CMR snarere end TTE bedre med intra-procedurel aortografi. TTE undervurderede graden af ​​PVL sammenlignet med CMR, hvilket tyder på muligheden for denne modalitet til mere pålideligt og præcist at kvantificere PVL efter TAVR. Et andet nyligt lille og enkeltcenter CMR-studie (n=43) sammenlignede umiddelbare post-TAVI CMR-resultater med resultaterne ved 6-måneders opfølgning. Der var 32 patienter (74%) behandlet med Medtronic CoreValve-protese og 11 (26%) behandlet med Edwards Sapien XT-ventil. Forfatterne bemærkede signifikant gunstig LV-ombygning efter 6 måneder, men ikke hos patienter med > mild PVL. Desuden faldt PVL kvantificeret ved CMR ikke over tid. I betragtning af det lille antal patienter kunne forfatterne ikke sammenligne de tidsmæssige ændringer mellem de to proteser. Derudover var mekanismerne forbundet med ændringerne i PVL-sværhedsgraden ikke i stand til at fastslås givet studiedesignet.

CMR giver udsøgt vævskarakterisering ved hjælp af sen-gadolinium-forstærkende billeddannelse. Uønsket myokardierespons på trykoverbelastning forårsager maladaptiv myokardiehypertrofi med øget LV-masse og også myokardiefibrose (MF), som har været forbundet med uønskede resultater på trods af udskiftning af aortaklap. Nyere CMR-teknikker såsom T1-kortlægning og kvantificering af ekstracellulær volumenfraktion kan nu ikke-invasivt kvantificere omfanget af diffus MF understøttet af histologisk validering. Samspillet mellem PVL og MF og deres indvirkning på den omvendte remodeling af LV er ukendt. Det er muligt, at PVL kan udøve sine skadelige virkninger ved at bremse LV omvendt remodeling, hvilket hæmmer regression af LV hypertrofi og myokardiefibrose efter TAVR.

Endelig er gated multi-detector computertomografi (MDCT), som har en afgørende rolle i den præ-proceduremæssige planlægning af patienter, der gennemgår TAVR-evaluering, også fundet vigtig i identifikation af prædiktorer for PVL post-TAVR. Imidlertid er MDCT's rolle i post-TAVR-indstillingen for PVL-evaluering endnu ikke fastlagt. Gated MDCT post-TAVR kan være relevant for at bestemme samspillet mellem den native aortaklap/annulus og TAVR-protesen, hvilket hjælper med evalueringen af ​​mulige mekanismer bag PVL-ændringer over tid.