RM cardíaca para avaliação de vazamento paravalvar pós-TAVR (Class-CMR)

Vazamento paravalvar (PVL) representa a complicação mais comum após a substituição transcateter da válvula aórtica (TAVR). A presença mesmo de LPV leve tem sido associada a resultados desfavoráveis, incluindo mortalidade tardia, que é fisiologicamente e hemodinamicamente difícil de conciliar.

Embora o ecocardiograma transtorácico (ETT) seja o exame de primeira linha para a quantificação do PVL, ele pode ser falho devido a janelas acústicas ruins, excentricidade do PVL, degradação da imagem associada à prótese implantada, orifícios irregulares, subjetividade e inconsistência da avaliação e classificação. Além disso, até o momento, a maioria dos estudos publicados não utiliza uma forma padronizada e uniforme de quantificar o PVL. O Valve Academic Research Consortium (VARC) publicou as definições VARC II e sugeriu o uso de critérios específicos de TAVR para a avaliação de PVL. No entanto, não houve validação deste critério proposto e como seus pontos de corte selecionados se correlacionam com os resultados do paciente. Todas essas questões contribuem para a incerteza e imprecisão do método atual, levando a dificuldades e subjetividade na avaliação e quantificação da gravidade da LPV.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é capaz de quantificar diretamente a regurgitação aórtica com alta precisão e reprodutibilidade por meio da técnica de mapeamento de velocidade por contraste de fase quando comparada ao ETT. A RMC apresentou menor variabilidade intraobservador e interobservador para avaliação do volume regurgitante, sugerindo que a RMC pode ser superior para medidas seriadas. Além disso, a quantificação por RMC da fração regurgitante aórtica permite a estratificação de risco, identificando pacientes com risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca e necessidade de cirurgia da válvula aórtica.

No entanto, apesar dessas vantagens, o uso da RMC para avaliação da LPV pós-TAVR tem sido limitado. Um recente estudo piloto prospectivo de centro único (n = 16) mostrou que a avaliação CMR de PVL era viável usando a prótese CoreValve. Além disso, a RMC, em vez da ETT, correlacionou-se melhor com a aortografia intra-procedimento. O TTE subestimou o grau de PVL em comparação com a RMC, sugerindo a oportunidade dessa modalidade para quantificar de forma mais confiável e precisa a PVL após TAVR. Outro estudo recente de RMC pequeno e de centro único (n = 43) comparou os achados imediatos da RMC pós-TAVI com aqueles no seguimento de 6 meses. Houve 32 pacientes (74%) tratados com prótese Medtronic CoreValve e 11 (26%) tratados com válvula Edwards Sapien XT. Os autores observaram remodelação VE favorável significativa em 6 meses, mas não em pacientes com LPV > leve. Além disso, o PVL quantificado por CMR não diminuiu ao longo do tempo. Dado o pequeno número de pacientes, os autores não puderam comparar as mudanças temporais entre as duas próteses. Além disso, os mecanismos associados às mudanças na gravidade da LPV não puderam ser determinados devido ao desenho do estudo.

A RMC fornece caracterização requintada do tecido usando imagem de realce de gadolínio tardio. A resposta miocárdica adversa à sobrecarga de pressão causa hipertrofia miocárdica desadaptativa com aumento da massa ventricular esquerda e também fibrose miocárdica (FM), que tem sido associada a desfechos adversos apesar da substituição da valva aórtica. Novas técnicas de CMR, como mapeamento de T1 e quantificação da fração de volume extracelular, agora podem quantificar de forma não invasiva a extensão da MF difusa suportada pela validação histológica. A interação entre PVL e MF e seu impacto na remodelação reversa do VE é desconhecida. É possível que a PVL exerça seus efeitos prejudiciais ao retardar o remodelamento reverso do VE, dificultando a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e da fibrose miocárdica pós-TAVR.

Por fim, a tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD), que tem um papel crítico no planejamento pré-procedimento de pacientes submetidos à avaliação de TAVR, também foi considerada importante na identificação de preditores de PVL pós-TAVR. No entanto, o papel da MDCT no cenário pós-TAVR, para avaliação da PVL, ainda não foi estabelecido. Gated MDCT pós-TAVR pode ser relevante para determinar a interação entre a válvula/ânulo aórtico nativo e a prótese TAVR auxiliando na avaliação de possíveis mecanismos por trás das alterações PVL ao longo do tempo.