Sydämen MRI TAVR:n jälkeiseen paravalvulaarisen vuodon arviointiin (Class-CMR)

Paravalvulaarinen vuoto (PVL) edustaa yleisintä komplikaatiota transkatetrin aorttaläpän vaihdon (TAVR) jälkeen. Jopa lievän PVL:n esiintyminen on yhdistetty epäsuotuisiin tuloksiin, mukaan lukien myöhäiseen kuolleisuuteen, jota on fysiologisesti ja hemodynaamisesti vaikea sovittaa yhteen.

Vaikka transthoracic echokardiogrammi (TTE) on PVL-kvantifioinnin ensimmäinen rivitesti, se voi olla puutteellinen huonojen akustisten ikkunoiden, PVL:n epäkeskisyyden, implantoituun proteesiin liittyvän kuvan huononemisen, epäsäännöllisten aukkojen, subjektiivisuuden ja arvioinnin ja luokituksen epäjohdonmukaisuuden vuoksi. Lisäksi useimmat julkaistut tutkimukset eivät tähän mennessä käytä yhtenäistä standardoitua tapaa PVL:n kvantifiointiin. Valve Academic Research Consortium (VARC) julkaisi VARC II -määritelmät ja ehdotti TAVR-kohtaisten kriteerien käyttöä PVL:n arvioinnissa. Näitä ehdotettuja kriteereitä ei kuitenkaan ole validoitu ja kuinka niiden valitut rajat korreloivat potilaiden tuloksiin. Kaikki nämä seikat lisäävät nykyisen menetelmän epävarmuutta ja epätarkkuutta, mikä johtaa vaikeuksiin ja subjektiivisuuteen PVL:n vakavuuden arvioinnissa ja kvantifioinnissa.

Sydämen MRI (CMR) pystyy mittaamaan suoraan aortan regurgitaation suurella tarkkuudella ja toistettavuudella käyttämällä vaihekontrastinopeuskartoitustekniikkaa verrattuna TTE:hen. CMR:llä oli pienemmät intraobserver- ja interobserver-vaihtelut regurgitanttitilavuuden arvioinnissa, mikä viittaa siihen, että CMR saattaa olla parempi sarjamittauksissa. Lisäksi aortan regurgitoivan fraktion CMR-määrittely mahdollistaa riskien jakamisen tunnistaen potilaat, joilla on riski saada sydämen vajaatoiminta ja tarve aorttaläppäleikkaukseen.

Näistä eduista huolimatta CMR:n käyttö PVL-arvioinnissa TAVR:n jälkeen on kuitenkin ollut rajoitettua. Äskettäinen yhden keskuksen prospektiivinen pilottitutkimus (n=16) osoitti, että PVL:n CMR-arviointi oli mahdollista CoreValve-proteesia käyttämällä. Lisäksi CMR kuin TTE korreloi paremmin toimenpiteen sisäisen aortografian kanssa. TTE aliarvioi PVL:n asteen verrattuna CMR:ään, mikä viittaa tämän muodon mahdollisuuteen kvantifioida PVL luotettavammin ja tarkemmin TAVR:n jälkeen. Toisessa äskettäin pienessä ja yhden keskuksen CMR-tutkimuksessa (n=43) verrattiin välittömiä TAVI:n jälkeisiä CMR-löydöksiä 6 kuukauden seurannassa saatuihin löydöksiin. 32 potilasta (74 %) hoidettiin Medtronic CoreValve -proteesilla ja 11 (26 %) Edwards Sapien XT -läppä. Kirjoittajat havaitsivat merkittävän suotuisan LV:n uudelleenmuodostumisen 6 kuukauden kohdalla, mutta eivät potilailla, joilla oli > lievä PVL. Lisäksi CMR:llä kvantifioitu PVL ei laskenut ajan myötä. Potilaiden pienen määrän vuoksi kirjoittajat eivät voineet verrata näiden kahden proteesin välisiä ajallisia muutoksia. Lisäksi PVL:n vakavuuden muutoksiin liittyviä mekanismeja ei voitu selvittää tutkimussuunnitelman perusteella.

CMR tarjoaa erinomaisen kudosten karakterisoinnin käyttämällä myöhäistä gadoliinia parantavaa kuvantamista. Sydänlihaksen haitallinen vaste paineen ylikuormitukseen aiheuttaa epämukavaa sydänlihaksen hypertrofiaa, johon liittyy lisääntynyt LV-massa, ja myös sydänlihasfibroosia (MF), johon on liittynyt haitallisia vaikutuksia aorttaläpän korvaamisesta huolimatta. Uudemmat CMR-tekniikat, kuten T1-kartoitus ja solunulkoisen tilavuusosuuden kvantifiointi, voivat nyt ei-invasiivisesti kvantifioida diffuusin MF:n laajuuden histologisen validoinnin tukemana. PVL:n ja MF:n välinen vuorovaikutus ja niiden vaikutus LV:n käänteiseen uudelleenmuodostukseen ei ole tiedossa. On mahdollista, että PVL saattaa aiheuttaa haitallisia vaikutuksiaan hidastamalla LV:n käänteistä uudelleenmuodostumista, mikä vaikeuttaa LV-hypertrofian ja sydänlihasfibroosin regressiota TAVR:n jälkeen.

Lopuksi, aidatulla monidetektoritietokonetomografialla (MDCT), jolla on kriittinen rooli TAVR-arvioinnin kohteena olevien potilaiden toimenpiteitä edeltävässä suunnittelussa, on myös havaittu olevan tärkeää tunnistaa PVL:n ennustajia TAVR:n jälkeen. MDCT:n roolia TAVR:n jälkeisessä asetuksessa PVL-arvioinnissa ei ole kuitenkaan vielä vahvistettu. TAVR:n jälkeinen portitettu MDCT saattaa olla merkityksellinen määritettäessä alkuperäisen aorttaläpän/renkaan ja TAVR-proteesin välistä vuorovaikutusta, mikä auttaa arvioimaan mahdollisia PVL-muutosten taustalla olevia mekanismeja ajan myötä.