MRI serca do oceny przecieku okołozastawkowego po TAVR (Class-CMR)

Przeciek okołozastawkowy (PVL) stanowi najczęstsze powikłanie po przezcewnikowej wymianie zastawki aortalnej (TAVR). Obecność nawet łagodnego PVL wiąże się z niekorzystnymi skutkami, w tym późną śmiertelnością, co jest fizjologicznie i hemodynamicznie trudne do pogodzenia.

Chociaż echokardiogram przezklatkowy (TTE) jest badaniem pierwszego rzutu do oceny ilościowej PVL, może być wadliwy z powodu słabych okien akustycznych, ekscentryczności PVL, degradacji obrazu związanej z wszczepioną protezą, nieregularnymi otworami, subiektywnością i niespójnością oceny i stopniowania. Co więcej, do tej pory większość opublikowanych badań nie wykorzystuje jednolitego, znormalizowanego sposobu kwantyfikacji PVL. Valve Academic Research Consortium (VARC) opublikowało definicje VARC II i zasugerowało zastosowanie kryteriów specyficznych dla TAVR do oceny PVL. Jednak nie przeprowadzono walidacji proponowanych kryteriów ani tego, w jaki sposób wybrane przez nie punkty odcięcia korelują z wynikami pacjentów. Wszystkie te kwestie przyczyniają się do niepewności i nieprecyzyjności obecnej metody, co prowadzi do trudności i subiektywności w ocenie i kwantyfikacji dotkliwości PVL.

MRI serca (CMR) jest w stanie bezpośrednio określić ilościowo niedomykalność zastawki aortalnej z dużą dokładnością i powtarzalnością, wykorzystując technikę mapowania prędkości z kontrastem fazowym w porównaniu z TTE. CMR charakteryzował się niższą zmiennością wewnątrzobserwacyjną i międzyobserwacyjną w ocenie objętości zwrotnej, co sugeruje, że CMR może być lepszy w przypadku pomiarów seryjnych. Ponadto oznaczenie ilościowe CMR frakcji niedomykalności zastawki aortalnej umożliwia stratyfikację ryzyka, identyfikując pacjentów zagrożonych rozwojem niewydolności serca i potrzebą operacji zastawki aortalnej.

Jednak pomimo tych zalet wykorzystanie CMR do oceny PVL po TAVR było ograniczone. Niedawne jednoośrodkowe prospektywne badanie pilotażowe (n=16) wykazało, że ocena CMR PVL była możliwa przy użyciu protezy CoreValve. Ponadto CMR, a nie TTE, lepiej korelowało z aortografią śródzabiegową. TTE nie docenił stopnia PVL w porównaniu z CMR, co sugeruje, że ta metoda może bardziej wiarygodnie i dokładnie określić ilościowo PVL po TAVR. W innym niedawnym małym i jednoośrodkowym badaniu CMR (n=43) porównano wyniki CMR bezpośrednio po TAVI z wynikami 6-miesięcznej obserwacji. U 32 pacjentów (74%) zastosowano protezę Medtronic CoreValve, a u 11 (26%) zastawkę Edwards Sapien XT. Autorzy odnotowali istotną, korzystną przebudowę LV po 6 miesiącach, ale nie u pacjentów z > łagodną PVL. Ponadto PVL określony ilościowo za pomocą CMR nie zmniejszał się w czasie. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę pacjentów, autorzy nie mogli porównać zmian czasowych między dwiema protezami. Ponadto biorąc pod uwagę projekt badania, nie można było ustalić mechanizmów związanych ze zmianami nasilenia PVL.

CMR zapewnia znakomitą charakterystykę tkanki przy użyciu obrazowania wzmacniającego późnym gadolinem. Niekorzystna odpowiedź mięśnia sercowego na przeciążenie ciśnieniowe powoduje nieadaptacyjny przerost mięśnia sercowego ze zwiększoną masą LV, a także włóknienie mięśnia sercowego (MF), które wiąże się z niekorzystnymi rokowaniami pomimo wymiany zastawki aortalnej. Nowsze techniki CMR, takie jak mapowanie T1 i ilościowe określanie frakcji objętości pozakomórkowej, umożliwiają teraz nieinwazyjną ocenę ilościową zakresu rozlanego MF popartą walidacją histologiczną. Wzajemne oddziaływanie między PVL i MF oraz ich wpływ na odwrotną przebudowę LV jest nieznany. Możliwe, że PVL może wywierać szkodliwy wpływ poprzez spowolnienie odwrotnej przebudowy LV, hamując regresję przerostu LV i zwłóknienia mięśnia sercowego po TAVR.

Wreszcie, bramkowana wielodetektorowa tomografia komputerowa (MDCT), która odgrywa kluczową rolę w planowaniu przedzabiegowym pacjentów poddawanych ocenie TAVR, również została uznana za ważną w identyfikacji czynników predykcyjnych PVL po TAVR. Jednak rola MDCT w warunkach po TAVR w ocenie PVL nie została jeszcze ustalona. Bramkowane MDCT po TAVR może być istotne dla określenia interakcji między natywną zastawką aortalną/pierścieniem aortalnym a protezą TAVR, pomagając w ocenie możliwych mechanizmów stojących za zmianami PVL w czasie.