Cardiale MRI voor post-TAVR paravalvulaire lekbeoordeling (Class-CMR)

Paravalvulair lek (PVL) vertegenwoordigt de meest voorkomende complicatie na transkatheter aortaklepvervanging (TAVR). De aanwezigheid van zelfs milde PVL is in verband gebracht met ongunstige uitkomsten, waaronder late mortaliteit, die fysiologisch en hemodynamisch moeilijk te verzoenen is.

Hoewel transthoracaal echocardiogram (TTE) de eerstelijnstest is voor de PVL-kwantificering, kan deze gebrekkig zijn vanwege slechte akoestische vensters, excentriciteit van PVL, beeldverslechtering geassocieerd met de geïmplanteerde prothese, onregelmatige openingen, subjectiviteit en inconsistentie van de beoordeling en beoordeling. Bovendien gebruiken de meeste gepubliceerde onderzoeken tot op heden geen uniforme gestandaardiseerde manier om de PVL te kwantificeren. Het Valve Academic Research Consortium (VARC) publiceerde de VARC II-definities en stelde het gebruik van TAVR-specifieke criteria voor de beoordeling van PVL voor. Er is echter geen validatie van deze voorgestelde criteria en hoe hun geselecteerde grenswaarden correleren met de patiëntresultaten. Al deze problemen dragen bij aan de onzekerheid en onnauwkeurigheid van de huidige methode, wat leidt tot problemen en subjectiviteit bij de beoordeling en kwantificering van de ernst van PVL.

Cardiale MRI (CMR) is in staat om aortaregurgitatie direct te kwantificeren met hoge nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid door gebruik te maken van de techniek van fasecontrastsnelheidsmapping in vergelijking met TTE. CMR had lagere intraobserver- en interobserver-variabiliteiten voor de beoordeling van regurgitant volume, wat suggereert dat CMR mogelijk superieur is voor seriële metingen. Bovendien maakt CMR-kwantificering van de aorta-regurgitatiefractie risicostratificatie mogelijk om patiënten te identificeren die risico lopen op het ontwikkelen van hartfalen en die een aortaklepoperatie nodig hebben.

Ondanks deze voordelen is het gebruik van CMR voor PVL-beoordeling na TAVR echter beperkt. Een recente prospectieve pilotstudie in één centrum (n=16) toonde aan dat CMR-beoordeling van PVL haalbaar was met CoreValve-prothese. Bovendien correleerde CMR in plaats van TTE beter met intra-procedurele aortografie. TTE onderschatte de mate van PVL in vergelijking met CMR, wat de mogelijkheid van deze modaliteit suggereert om PVL betrouwbaarder en nauwkeuriger te kwantificeren na TAVR. Een andere recente kleine en single-center CMR-studie (n=43) vergeleek onmiddellijke post-TAVI CMR-bevindingen met die na 6 maanden follow-up. Er werden 32 patiënten (74%) behandeld met een Medtronic CoreValve-prothese en 11 (26%) werden behandeld met een Edwards Sapien XT-klep. De auteurs constateerden significant gunstige LV-remodellering na 6 maanden, maar niet bij patiënten met > milde PVL. Bovendien nam PVL, gekwantificeerd door CMR, in de loop van de tijd niet af. Gezien het kleine aantal patiënten konden de auteurs de temporele veranderingen tussen de twee prothesen niet vergelijken. Bovendien konden de mechanismen die verband houden met de veranderingen in de ernst van PVL niet worden vastgesteld gezien de onderzoeksopzet.

CMR biedt voortreffelijke weefselkarakterisering met behulp van beeldvorming met late gadoliniumverbetering. Een nadelige myocardiale respons op drukoverbelasting veroorzaakt onaangepaste myocardiale hypertrofie met verhoogde LV-massa en ook myocardiale fibrose (MF), die ondanks aortaklepvervanging in verband is gebracht met nadelige uitkomsten. Nieuwere CMR-technieken zoals T1-mapping en extracellulaire volumefractiekwantificering kunnen nu niet-invasief de mate van diffuse MF kwantificeren, ondersteund door histologische validatie. Het samenspel tussen PVL en MF en hun impact op de LV reverse remodeling is onbekend. Het is mogelijk dat PVL zijn nadelige effecten uitoefent door LV reverse remodeling te vertragen, waardoor de regressie van LV-hypertrofie en myocardiale fibrose na TAVR wordt belemmerd.

Ten slotte is gated multi-detector computertomografie (MDCT), die een cruciale rol speelt in de pre-procedurele planning van patiënten die TAVR-evaluatie ondergaan, ook belangrijk bevonden bij het identificeren van voorspellers van PVL post-TAVR. De rol van MDCT in de post-TAVR-setting, voor PVL-evaluatie, is echter nog niet vastgesteld. Gated MDCT post-TAVR kan relevant zijn om de wisselwerking tussen de natieve aortaklep/annulus en de TAVR-prothese te bepalen, wat helpt bij de evaluatie van mogelijke mechanismen achter PVL-veranderingen in de loop van de tijd.