Cardiac MR for Post-TAVR Paravalvular Leak Assessment (Class-CMR)

Paravalvulær lekkasje (PVL) representerer den vanligste komplikasjonen etter transkateterutskifting av aortaklaff (TAVR). Tilstedeværelse av selv mild PVL har vært assosiert med ugunstige utfall inkludert sen dødelighet, som er fysiologisk og hemodynamisk vanskelig å forene.

Selv om transthorax ekkokardiogram (TTE) er førstelinjetesten for PVL-kvantifiseringen, kan det være feil på grunn av dårlige akustiske vinduer, eksentrisitet av PVL, bildeforringelse assosiert med den implanterte protesen, uregelmessige åpninger, subjektivitet og inkonsekvens i vurderingen og graderingen. Videre, til dags dato, bruker ikke de fleste publiserte studier en enhetlig standardisert måte å kvantifisere PVL. Valve Academic Research Consortium (VARC) publiserte VARC II-definisjonene og foreslo bruk av TAVR-spesifikke kriterier for vurdering av PVL. Det har imidlertid ikke vært noen validering av disse foreslåtte kriteriene og hvordan deres valgte cutoffs korrelerer med pasientresultater. Alle disse problemene bidrar til usikkerhet og unøyaktighet av den nåværende metoden, noe som fører til vanskeligheter og subjektivitet i vurderingen og kvantifiseringen av alvorlighetsgraden av PVL.

Hjerte-MR (CMR) er i stand til å kvantifisere aorta-regurgitasjon direkte med høy nøyaktighet og reproduserbarhet ved å bruke teknikken med fasekontrasthastighetskartlegging sammenlignet med TTE. CMR hadde lavere intraobserver- og interobservatørvariabiliteter for vurdering av regurgitant volum, noe som tyder på at CMR kan være overlegen for serielle målinger. I tillegg tillater CMR-kvantifisering av aorta-regurgitant-fraksjon risikostratifisering som identifiserer pasienter med risiko for utvikling av hjertesvikt og behov for aortaklaffkirurgi.

Til tross for disse fordelene har imidlertid bruken av CMR for PVL-vurdering etter TAVR vært begrenset. En nylig prospektiv pilotstudie med enkeltsenter (n=16) viste at CMR-vurdering av PVL var mulig ved bruk av CoreValve-protese. I tillegg korrelerte CMR i stedet for TTE bedre med intra-prosessuell aortografi. TTE undervurderte graden av PVL sammenlignet med CMR, noe som antydet muligheten for denne modaliteten til å mer pålitelig og nøyaktig kvantifisere PVL etter TAVR. En annen nylig liten og enkeltsenter CMR-studie (n=43) sammenlignet umiddelbare post-TAVI CMR-funn med funn ved 6-måneders oppfølging. Det var 32 pasienter (74 %) behandlet med Medtronic CoreValve-protese og 11 (26 %) behandlet med Edwards Sapien XT-klaff. Forfatterne bemerket signifikant gunstig LV-remodellering etter 6 måneder, men ikke hos pasienter med > mild PVL. Videre reduserte ikke PVL kvantifisert ved CMR over tid. Gitt det lille antallet pasienter, kunne ikke forfatterne sammenligne de tidsmessige endringene mellom de to protesene. I tillegg kunne ikke mekanismene assosiert med endringene i PVL-alvorlighetsgraden fastslås gitt studiedesignet.

CMR gir utsøkt vevskarakterisering ved bruk av sen-gadoliniumforbedringsavbildning. Uønsket myokardrespons på trykkoverbelastning forårsaker maladaptiv myokardhypertrofi med økt LV-masse og også myokardfibrose (MF), som har vært assosiert med uønskede utfall til tross for aortaklaffutskifting. Nyere CMR-teknikker som T1-kartlegging og kvantifisering av ekstracellulær volumfraksjon kan nå ikke-invasivt kvantifisere omfanget av diffus MF støttet av histologisk validering. Samspillet mellom PVL og MF og deres innvirkning på LV omvendt ombygging er ukjent. Det er mulig at PVL kan utøve sine skadelige effekter ved å bremse LV omvendt remodellering, og hemme regresjonen av LV-hypertrofi og myokardfibrose etter TAVR.

Til slutt har gated multi-detector computed tomography (MDCT) som har en kritisk rolle i den pre-prosedyreplanleggingen av pasienter som gjennomgår TAVR-evaluering, også blitt funnet viktig for å identifisere prediktorer for PVL post-TAVR. Imidlertid er rollen til MDCT i post-TAVR-innstillingen, for PVL-evaluering, ennå ikke etablert. Gated MDCT post-TAVR kan være relevant for å bestemme samspillet mellom den opprinnelige aortaklaffen/annulus og TAVR-protesen, noe som hjelper til med evalueringen av mulig(e) mekanismer bak PVL-endringer over tid.