Hjärt-MR för bedömning av paravalvulär läckage efter TAVR (Class-CMR)

Paravalvulär läcka (PVL) representerar den vanligaste komplikationen efter transkateterns aortaklaffersättning (TAVR). Förekomst av till och med mild PVL har associerats med ogynnsamma resultat inklusive sen dödlighet, vilket är fysiologiskt och hemodynamiskt svårt att förena.

Även om transthorax ekokardiogram (TTE) är det första testet för PVL-kvantifieringen, kan det vara felaktigt på grund av dåliga akustiska fönster, excentricitet hos PVL, bildförsämring associerad med den implanterade protesen, oregelbundna öppningar, subjektivitet och inkonsekvens i bedömningen och graderingen. Dessutom använder de flesta publicerade studier hittills inte ett enhetligt standardiserat sätt att kvantifiera PVL. Valve Academic Research Consortium (VARC) publicerade VARC II-definitionerna och föreslog användning av TAVR-specifika kriterier för bedömning av PVL. Det har dock inte funnits någon validering av detta föreslagna kriterium och hur deras valda cutoffs korrelerar med patientresultat. Alla dessa frågor bidrar till osäkerhet och oprecision i den nuvarande metoden, vilket leder till svårigheter och subjektivitet vid bedömning och kvantifiering av PVL-allvarlighet.

Cardiac MRI (CMR) kan direkt kvantifiera aortauppstötningar med hög noggrannhet och reproducerbarhet genom att använda tekniken för kartläggning av faskontrasthastighet jämfört med TTE. CMR hade lägre intraobservatörs- och interobservatörsvariationer för bedömning av regurgitantvolym, vilket tyder på att CMR kan vara överlägsen för seriemätningar. Dessutom möjliggör CMR-kvantifiering av aortauppstötningsfraktion riskstratifiering som identifierar patienter med risk för utveckling av hjärtsvikt och behov av aortaklaffkirurgi.

Trots dessa fördelar har dock användningen av CMR för PVL-bedömning efter TAVR varit begränsad. En nyligen genomförd prospektiv pilotstudie med ett centrum (n=16) visade att CMR-bedömning av PVL var genomförbar med hjälp av CoreValve-protes. Dessutom korrelerade CMR snarare än TTE bättre med intra-procedurell aortografi. TTE underskattade graden av PVL jämfört med CMR, vilket tyder på möjligheten med denna modalitet att mer tillförlitligt och exakt kvantifiera PVL efter TAVR. En annan nyligen genomförd liten och encenter CMR-studie (n=43) jämförde omedelbart post-TAVI CMR-fynd med de vid 6 månaders uppföljning. Det behandlades 32 patienter (74 %) med Medtronic CoreValve-protes och 11 (26 %) behandlades med Edwards Sapien XT-klaff. Författarna noterade signifikant gynnsam LV-ombyggnad efter 6 månader, men inte hos patienter med > mild PVL. Dessutom minskade inte PVL kvantifierad med CMR över tiden. Med tanke på det lilla antalet patienter kunde författarna inte jämföra de tidsmässiga förändringarna mellan de två proteserna. Dessutom kunde mekanismerna associerade med förändringarna i PVL svårighetsgrad inte fastställas med tanke på studiedesignen.

CMR ger utsökt vävnadskarakterisering med hjälp av sen gadoliniumförbättringsavbildning. Negativt myokardiellt svar på trycköverbelastning orsakar maladaptiv myokardhypertrofi med ökad LV-massa och även myokardfibros (MF), som har associerats med negativa utfall trots byte av aortaklaff. Nyare CMR-tekniker som T1-kartläggning och kvantifiering av extracellulär volymfraktion kan nu icke-invasivt kvantifiera omfattningen av diffus MF med stöd av histologisk validering. Samspelet mellan PVL och MF och deras inverkan på den omvända remodelleringen av LV är okänt. Det är möjligt att PVL kan utöva sina skadliga effekter genom att bromsa LV omvänd remodellering, vilket hindrar regression av LV-hypertrofi och myokardfibros efter TAVR.

Slutligen har gated multi-detector computed tomography (MDCT) som har en avgörande roll i den pre-procedurella planeringen av patienter som genomgår TAVR-utvärdering också visat sig vara viktig för att identifiera prediktorer för PVL post-TAVR. Rollen för MDCT i post-TAVR-miljön, för PVL-utvärdering, har dock ännu inte fastställts. Gated MDCT post-TAVR kan vara relevant för att bestämma samspelet mellan den naturliga aortaklaffen/annulus och TAVR-protesen, vilket hjälper till vid utvärderingen av möjliga mekanismer bakom PVL-förändringar över tid.