Herz-MRT zur Bewertung paravalvulärer Lecks nach TAVI (Class-CMR)

Das paravalvuläre Leck (PVL) ist die häufigste Komplikation nach dem Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR). Das Vorhandensein selbst einer leichten PVL wurde mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht, einschließlich später Mortalität, die physiologisch und hämodynamisch schwer in Einklang zu bringen ist.

Obwohl das transthorakale Echokardiogramm (TTE) der erste Linientest für die PVL-Quantifizierung ist, kann es aufgrund schlechter akustischer Fenster, Exzentrizität der PVL, Bildverschlechterung im Zusammenhang mit der implantierten Prothese, unregelmäßigen Öffnungen, Subjektivität und Inkonsistenz der Bewertung und Einstufung fehlerhaft sein. Darüber hinaus verwenden die meisten bisher veröffentlichten Studien keine einheitliche standardisierte Methode zur Quantifizierung der PVL. Das Valve Academic Research Consortium (VARC) veröffentlichte die VARC II-Definitionen und schlug die Verwendung von TAVR-spezifischen Kriterien für die Bewertung von PVL vor. Es gab jedoch keine Validierung dieser vorgeschlagenen Kriterien und wie ihre ausgewählten Grenzwerte mit den Patientenergebnissen korrelieren. All diese Probleme tragen zur Unsicherheit und Ungenauigkeit der aktuellen Methode bei, was zu Schwierigkeiten und Subjektivität bei der Bewertung und Quantifizierung des PVL-Schweregrads führt.

Die Herz-MRT (CMR) ist in der Lage, die Aorteninsuffizienz mit hoher Genauigkeit und Reproduzierbarkeit direkt zu quantifizieren, indem sie die Technik der Phasenkontrast-Velocity-Mapping im Vergleich zur TTE verwendet. CMR hatte niedrigere Intraobserver- und Interobserver-Variabilitäten für die Regurgitationsvolumenbewertung, was darauf hindeutet, dass CMR für Reihenmessungen überlegen sein könnte. Darüber hinaus ermöglicht die CMR-Quantifizierung der Aorteninsuffizienzfraktion eine Risikostratifizierung, um Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz und die Notwendigkeit einer Aortenklappenoperation zu identifizieren.

Trotz dieser Vorteile war die Verwendung von CMR für die PVL-Beurteilung nach TAVI jedoch begrenzt. Eine aktuelle prospektive Einzelzentrums-Pilotstudie (n=16) zeigte, dass die CMR-Beurteilung der PVL mit der CoreValve-Prothese durchführbar war. Außerdem korrelierte die CMR eher als die TTE besser mit der intraprozeduralen Aortographie. TTE unterschätzte das Ausmaß der PVL im Vergleich zur CMR, was darauf hindeutet, dass diese Modalität die PVL nach TAVR zuverlässiger und genauer quantifizieren kann. Eine weitere kürzlich durchgeführte kleine und monozentrische CMR-Studie (n=43) verglich CMR-Befunde unmittelbar nach TAVI mit denen nach 6 Monaten. 32 Patienten (74 %) wurden mit der Medtronic CoreValve-Prothese und 11 (26 %) mit der Edwards Sapien XT-Klappe behandelt. Die Autoren stellten nach 6 Monaten ein signifikant günstiges LV-Remodeling fest, jedoch nicht bei Patienten mit > milder PVL. Darüber hinaus nahm die durch CMR quantifizierte PVL im Laufe der Zeit nicht ab. Aufgrund der geringen Patientenzahl konnten die Autoren die zeitlichen Veränderungen zwischen den beiden Prothesen nicht vergleichen. Darüber hinaus konnten die mit den Veränderungen des PVL-Schweregrades verbundenen Mechanismen aufgrund des Studiendesigns nicht ermittelt werden.

CMR bietet eine hervorragende Gewebecharakterisierung mit spätem Gadolinium-Enhancement-Imaging. Eine ungünstige myokardiale Reaktion auf Drucküberlastung verursacht eine maladaptive Myokardhypertrophie mit erhöhter LV-Masse und auch Myokardfibrose (MF), die trotz Aortenklappenersatz mit unerwünschten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurde. Neuere CMR-Techniken wie T1-Mapping und Quantifizierung des extrazellulären Volumenanteils können nun das Ausmaß der diffusen MF, unterstützt durch histologische Validierung, nicht-invasiv quantifizieren. Das Zusammenspiel zwischen PVL und MF und deren Einfluss auf die umgekehrte Remodellierung des LV ist unbekannt. Es ist möglich, dass PVL seine nachteiligen Wirkungen ausübt, indem es den umgekehrten LV-Umbau verlangsamt und die Regression von LV-Hypertrophie und Myokardfibrose nach TAVI behindert.

Schließlich hat sich auch die Gated-Multi-Detektor-Computertomographie (MDCT), die eine entscheidende Rolle bei der präoperativen Planung von Patienten spielt, die sich einer TAVR-Bewertung unterziehen, als wichtig für die Identifizierung von Prädiktoren für PVL nach TAVR erwiesen. Die Rolle der MDCT in der Post-TAVR-Einstellung für die PVL-Bewertung wurde jedoch noch nicht etabliert. Gated MDCT post-TAVR könnte relevant sein, um das Zusammenspiel zwischen der nativen Aortenklappe/dem Annulus und der TAVR-Prothese zu bestimmen und bei der Bewertung möglicher Mechanismen hinter PVL-Veränderungen im Laufe der Zeit zu helfen.