IRM cardiaque pour l'évaluation des fuites paravalvulaires post-TAVR (Class-CMR)

La fuite paravalvulaire (PVL) représente la complication la plus courante du remplacement valvulaire aortique post-transcathéter (TAVR). La présence de PVL, même légère, a été associée à des résultats défavorables, y compris une mortalité tardive, qui est physiologiquement et hémodynamiquement difficile à concilier.

Bien que l'échocardiogramme transthoracique (TTE) soit le test de première ligne pour la quantification de la PVL, il peut être défectueux en raison de fenêtres acoustiques médiocres, de l'excentricité de la PVL, de la dégradation de l'image associée à la prothèse implantée, des orifices irréguliers, de la subjectivité et de l'incohérence de l'évaluation et de la notation. De plus, à ce jour, la plupart des études publiées n'utilisent pas de méthode standardisée uniforme de quantification de la PVL. Le Valve Academic Research Consortium (VARC) a publié les définitions du VARC II et a suggéré l'utilisation de critères spécifiques au TAVR pour l'évaluation de la PVL. Cependant, il n'y a eu aucune validation de ces critères proposés et de la corrélation entre les seuils sélectionnés et les résultats pour les patients. Tous ces problèmes contribuent à l'incertitude et à l'imprécision de la méthode actuelle, ce qui entraîne des difficultés et de la subjectivité dans l'évaluation et la quantification de la gravité de la PVL.

L'IRM cardiaque (CMR) est capable de quantifier directement la régurgitation aortique avec une précision et une reproductibilité élevées en utilisant la technique de cartographie de vitesse à contraste de phase par rapport à TTE. Le CMR présentait des variabilités intra-observateur et inter-observateur plus faibles pour l'évaluation du volume de régurgitation, ce qui suggère que le CMR pourrait être supérieur pour les mesures en série. En outre, la quantification CMR de la fraction de régurgitation aortique permet une stratification des risques identifiant les patients à risque de développer une insuffisance cardiaque et nécessitant une chirurgie de la valve aortique.

Cependant, malgré ces avantages, l'utilisation de la CMR pour l'évaluation PVL post-TAVR a été limitée. Une récente étude pilote prospective monocentrique (n = 16) a montré que l'évaluation CMR de la PVL était réalisable en utilisant la prothèse CoreValve. De plus, le CMR plutôt que le TTE était mieux corrélé à l'aortographie intra-procédurale. TTE a sous-estimé le degré de PVL par rapport au CMR, ce qui suggère l'opportunité de cette modalité de quantifier de manière plus fiable et précise la PVL après TAVR. Une autre étude CMR récente de petite taille et monocentrique (n = 43) a comparé les résultats CMR immédiats post-TAVI avec ceux du suivi à 6 mois. Il y avait 32 patients (74 %) traités avec la prothèse Medtronic CoreValve et 11 (26 %) traités avec la valve Edwards Sapien XT. Les auteurs ont noté un remodelage favorable significatif du VG à 6 mois, mais pas chez les patients avec une PVL légère. De plus, la PVL quantifiée par CMR n'a pas diminué avec le temps. Compte tenu du petit nombre de patients, les auteurs n'ont pas pu comparer les évolutions temporelles entre les deux prothèses. De plus, les mécanismes associés aux modifications de la sévérité de la PVL n'ont pas pu être déterminés compte tenu de la conception de l'étude.

L'IRM fournit une caractérisation tissulaire exquise à l'aide de l'imagerie d'amélioration au gadolinium tardif. Une réponse myocardique indésirable à une surcharge de pression provoque une hypertrophie myocardique inadaptée avec une augmentation de la masse du VG et également une fibrose myocardique (MF), qui a été associée à des résultats indésirables malgré le remplacement de la valve aortique. De nouvelles techniques CMR telles que la cartographie T1 et la quantification de la fraction volumique extracellulaire peuvent désormais quantifier de manière non invasive l'étendue de la MF diffuse soutenue par la validation histologique. L'interaction entre PVL et MF et leur impact sur le remodelage inverse du VG est inconnue. Il est possible que la PVL exerce ses effets néfastes en ralentissant le remodelage inverse du VG, entravant la régression de l'hypertrophie du VG et de la fibrose myocardique post-TAVR.

Enfin, la tomodensitométrie multi-détecteurs synchronisés (MDCT), qui joue un rôle essentiel dans la planification pré-procédurale des patients subissant une évaluation TAVR, s'est également avérée importante pour identifier les prédicteurs de PVL post-TAVR. Cependant, le rôle de la MDCT dans le contexte post-TAVR, pour l'évaluation de la PVL, n'a pas encore été établi. Gated MDCT post-TAVR pourrait être pertinent pour déterminer l'interaction entre la valve/anneau aortique natif et la prothèse TAVR aidant à l'évaluation des mécanismes possibles derrière les changements de PVL au fil du temps.