Srdeční MRI pro hodnocení paravalvulárního úniku po TAVR (Class-CMR)

Paravalvulární únik (PVL) představuje nejčastější komplikaci posttranskatétrové náhrady aortální chlopně (TAVR). Přítomnost i mírné PVL byla spojena s nepříznivými výsledky včetně pozdní mortality, kterou je fyziologicky a hemodynamicky obtížné sladit.

Přestože je transtorakální echokardiogram (TTE) testem první linie pro kvantifikaci PVL, může být chybný kvůli špatným akustickým oknům, excentricitě PVL, degradaci obrazu spojené s implantovanou protézou, nepravidelným otvorům, subjektivitě a nejednotnosti hodnocení a klasifikace. Navíc dosud většina publikovaných studií nepoužívá jednotný standardizovaný způsob kvantifikace PVL. Valve Academic Research Consortium (VARC) zveřejnilo definice VARC II a navrhlo použití kritérií specifických pro TAVR pro hodnocení PVL. Nebyla však ověřena tato navrhovaná kritéria a to, jak jejich vybrané mezní hodnoty korelují s výsledky pacientů. Všechny tyto problémy přispívají k nejistotě a nepřesnosti současné metody, což vede k potížím a subjektivitě při posuzování a kvantifikaci závažnosti PVL.

MRI srdce (CMR) je schopno přímo kvantifikovat aortální regurgitaci s vysokou přesností a reprodukovatelností pomocí techniky mapování rychlosti ve fázovém kontrastu ve srovnání s TTE. CMR měla nižší intraobserver a interobserver variability pro hodnocení regurgitačního objemu, což naznačuje, že CMR může být lepší pro sériová měření. Kvantifikace aortální regurgitační frakce CMR navíc umožňuje stratifikaci rizika identifikující pacienty s rizikem rozvoje srdečního selhání a nutností operace aortální chlopně.

Navzdory těmto výhodám je však použití CMR pro hodnocení PVL po TAVR omezené. Nedávná prospektivní pilotní studie v jednom centru (n=16) ukázala, že CMR hodnocení PVL bylo proveditelné s použitím protézy CoreValve. Navíc CMR spíše než TTE lépe koreluje s intraprocedurální aortografií. TTE podcenil stupeň PVL ve srovnání s CMR, což naznačuje možnost této modality spolehlivěji a přesněji kvantifikovat PVL po TAVR. Další nedávná malá studie CMR v jediném centru (n=43) porovnávala nálezy CMR bezprostředně po TAVI s nálezy při 6měsíčním sledování. 32 pacientů (74 %) bylo léčeno protézou Medtronic CoreValve a 11 (26 %) bylo léčeno chlopní Edwards Sapien XT. Autoři zaznamenali významnou příznivou remodelaci LK po 6 měsících, ale ne u pacientů s > mírnou PVL. Navíc PVL kvantifikované pomocí CMR v průběhu času neklesalo. Vzhledem k malému počtu pacientů nemohli autoři porovnat časové změny mezi oběma protézami. Kromě toho mechanismy spojené se změnami v závažnosti PVL nebylo možné zjistit vzhledem k designu studie.

CMR poskytuje vynikající tkáňovou charakterizaci pomocí zobrazování pozdního gadolinia. Nežádoucí reakce myokardu na tlakové přetížení způsobuje maladaptivní hypertrofii myokardu se zvýšenou hmotou LK a také myokardiální fibrózu (MF), která byla spojena s nepříznivými výsledky navzdory náhradě aortální chlopně. Novější techniky CMR, jako je mapování T1 a kvantifikace extracelulárních objemových frakcí, nyní mohou neinvazivně kvantifikovat rozsah difuzního MF podporovaného histologickou validací. Souhra mezi PVL a MF a jejich vliv na reverzní remodelaci LK není znám. Je možné, že PVL může uplatňovat své škodlivé účinky zpomalením reverzní remodelace LK, čímž brání regresi hypertrofie LK a fibrózy myokardu po TAVR.

A konečně, gated multi-detector computing tomography (MDCT), která má zásadní roli v předprocedurálním plánování pacientů podstupujících hodnocení TAVR, byla také shledána důležitou při identifikaci prediktorů PVL po TAVR. Role MDCT v podmínkách po TAVR pro hodnocení PVL však dosud nebyla stanovena. Gated MDCT po TAVR může být relevantní pro stanovení souhry mezi nativní aortální chlopní/anulem a protézou TAVR, což pomáhá při hodnocení možných mechanismů za změnami PVL v průběhu času.