関節鏡視下肩手術のための横隔膜温存神経ブロック?

材料と方法 この研究は、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。 病院の治験審査委員会 (Clinique Médipôle Garonne、45 rue de Gironis、31036、トゥールーズ) はその承認を与えました (登録番号 2016-202)。 掲載にあたっては、各患者様から書面による同意をいただいております。

患者 この前向き研究は、Clinique Médipôle Garonne の整形外科で実施されます。 2017 年 6 月から 2017 年 7 月までの患者が含まれます。 外来関節鏡視下肩手術（肩峰形成術および棘上筋腱修復）を受ける患者はスクリーニングされる。 除外基準は次のとおりです。年齢<18歳、腕神経叢神経障害、急性呼吸窮迫、凝固障害、全身性グルココルチコイド使用、妊娠、オピオイド薬の日常使用、研究プロトコルの1つまたは複数の薬に対する不耐性、および糖尿病。 すべての患者は同じ外科医 (Dr Duport M.) によって手術され、局所麻酔は経験豊富な麻酔医 (PM、CC、FF、および MM) によって行われます。

設定 局所麻酔 (T1) の前に、横隔膜の最初の超音波評価が実行されます。

すべての患者は、非侵襲的血圧、連続心電図、パルスオキシメトリーなど、現在のガイドラインに従って監視されます。 鎖骨下腕神経叢ブロック (ICB) (ロピバカイン 0.375%、20 mL)、肩甲上神経ブロック (SSNB) (ロピバカイン 0.375%、5 mL)、鎖骨上神経ブロック (SCNB) (ロピバカイン 0.375%、5 mL) の組み合わせが実行されます。 . 局所麻酔の鎮痛効果を長引かせるために、全身デキサメタゾン（10mg）がすべての患者に投与されます。 肩関節鏡検査は側臥位で実施されます。 その後、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に移されます。 パラセタモール（6時間ごとに1g）とケトプロフェン（100mgを1日2回）を計画的に投与します。 トラマドールによるレスキュー鎮痛（8時間ごとに100mg）は、必要に応じて投与されます（言語評価尺度（VRS）> 3）。 PACU 退院 (T2) の前に、新しい超音波横隔膜機能評価が行われます。 呼吸困難の発生率も報告される。

患者は、手術後の最初の 2 日間、1 日 1 回電話で連絡を受け、最初のオピオイド要求までの期間、トラマドール錠剤の消費、および全体的な満足度を分析します。 患者は、日記をつけるか、鎮痛剤を服用した時間を書き留めるように指示されます。 処置に関する患者の満足度は、11 段階のスケールを使用して評価されます (0: まったく満足していない、次の手術には別の麻酔/鎮痛方法が絶対に必要です; 10: 完全に満足し、同じ麻酔/鎮痛方法が絶対に必要です)。次の手術のために）。

局所麻酔手順 局所麻酔手順は、経験豊富な麻酔科医が超音波 (米国) 機器 (Sonosite Export、ボセル、米国) を使用して実行されます。 ICB は次のように実行されます。皮膚の消毒後、US プローブは鎖骨のすぐ下、針の挿入部位の下に配置されます。 50 mm の超音波可視神経ブロック針 (Ultraplex、B. ブラウン、ドイツ) が、面内技術を使用して挿入されます。 腋窩動脈とコードの識別に続いて、針は腋窩動脈の後方に進められます。 局所麻酔薬 (LA) (ロピバカイン 0.375%、20 mL) は、可能な限り少ない注射を使用して、後方および腋窩動脈の両側に U 字型分布で堆積されます。

次に、トランスデューサを遠位にスライドさせ、5 mL を注入することにより、面内超音波ガイド下 SSNB を実行します。 0.375%のロピバカインを局所麻酔薬で神経を取り囲みます。

前述のように、SCNB は、胸鎖乳突筋と斜角筋の間の筋肉間面に 5 mL のロピバカイン 0.375% を注入して、外側から内側の面内技術を使用して実行されます。 鎖骨上神経は、肩の上に横たわる皮膚に栄養を与える浅頸神経叢の終枝です。

術中に予定外の全身麻酔への切り替えが必要な場合は、局所麻酔の失敗と見なされます。

この末梢神経ブロックの組み合わせの成功は、肩の正確な神経支配分析によって裏付けられています。 肩関節の前面は、後索（肩甲下神経および腋窩神経を提供する）および腕神経叢の外側索（外側胸神経を提供する）によって供給される。 後肩関節は、肩甲上神経によって神経支配されます。肩甲上神経は、上体幹の最も近位の部分と、腋窩神経の小さな枝から始まります。 ICB と SSNB の組み合わせにより、腕神経叢に由来するこれらの神経の麻酔が可能になります。 しかし、肩の皮膚神経支配は複雑で、鎖骨上神経によって部分的に媒介されます。 浅頸神経叢のこの末端枝のブロックは、胸鎖乳突筋と斜角筋の間の筋肉間平面に LA 溶液を注入することで簡単に実行できます。

超音波による横隔膜機能の評価 横隔膜機能は、前述の技術に従ってMモード超音波検査を使用して評価されます。 頭を約 30 度上げた半座位で、3.5 ～ 5 MHz フェーズド アレイ プローブを使用して横隔膜超音波検査を行います。 プローブは、右または左の前腋窩線の右または左の肋骨縁のすぐ下に配置され、超音波ビームが対応する半横隔膜の後方 3 分の 1 に垂直に到達するように、内側、頭側、および背側に向けられました。 最初に 2 次元 (2D) モードを使用して、最適なアプローチを取得し、探査ラインを選択します。次に、M モードを使用して、選択した線に沿った解剖学的構造の動きを表示します。 患者は肋間腔の長軸に沿ってスキャンされ、右側は音響窓として機能する肝臓、左側は脾臓です。 横隔膜はプローブに向かって移動するため、通常の吸気横隔膜の動きは尾側です。横隔膜がプローブから遠ざかるため、通常の呼気トレースは頭蓋です。 M モードでは、横隔膜は、呼吸サイクルを通じてゆっくりとうねる鮮明な白い高エコー ラインとして表示されます。 次に、患者は「自発的に嗅ぐ」（VS）テストを実行するように求められます。このために、患者は鼻から嗅ぐように強制的に吸い込むように求められます。 ベースラインからの横隔膜可動域は、超音波マシン インターフェイスのデジタル ノギスを使用してセンチメートル単位で測定されます。 通常の上向きの動き (プローブに向かって) は、正となります。 逆説的な下向きの動きはネガティブに指定されます。 2回測定し、最も大きい変位を基準値とします。 上記の測定は、神経遮断の直前に実行され、次に PACU 退院の直前に実行されます。 前述のように、完全な片側横隔膜麻痺は、VS テストで測定された横隔膜可動域の 75% 以上の減少として定義されます。 部分的な麻痺は、25% から 75% の減少として定義されます。

データ分析 この調査のデータ分析は、カテゴリ データのパーセンテージとカウント、および連続データの 25 ～ 75 番目の四分位範囲 (IQR) の中央値を含む、大部分が記述的です。 主要な結果は、局所麻酔の成功率です (つまり、 術中の全身麻酔への移行は、局所麻酔の失敗と見なされました)。 副次的な結果は次のとおりです。横隔膜麻痺、呼吸困難、術後鎮痛持続時間および患者満足度の分析。 Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, Washington)を使用してデータを分析した。