Блокада нерва с сохранением диафрагмы для артроскопической хирургии плеча?

Материалы и методы Данное исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. Институциональный наблюдательный совет больницы (Clinique Médipôle Garonne, 45 rue de Gironis, 31036, Тулуза) дал свое одобрение (регистрационный номер 2016-202). Письменное согласие на публикацию будет получено от каждого пациента.

Пациенты Это проспективное исследование будет проводиться в отделении ортопедической хирургии Clinique Médipôle Garonne. Пациенты будут включены с июня 2017 года по июль 2017 года. Пациенты, перенесшие амбулаторную артроскопическую операцию на плече (акромиопластика и восстановление сухожилия надостной мышцы), будут обследованы. Критерии исключения: возраст <18 лет, невропатии плечевого сплетения, острый респираторный дистресс, коагулопатии, системное применение глюкокортикоидов, беременность, рутинное использование опиоидных препаратов, непереносимость одного или нескольких препаратов из протокола исследования и сахарный диабет. Всех пациентов будет оперировать один и тот же хирург (д-р Дюпор М.), а регионарную анестезию будут проводить опытные анестезиологи (PM, CC, FF и MM).

Настройки Перед регионарной анестезией (Т1) будет проведена первая сонографическая оценка диафрагмы.

Все пациенты будут находиться под наблюдением в соответствии с действующими рекомендациями, включая неинвазивное измерение артериального давления, а также непрерывную электрокардиограмму и пульсоксиметрию. Выполняется комбинация блокады подключичного плечевого сплетения (ICB) (ропивакаин 0,375%, 20 мл), блокады надлопаточного нерва (SSNB) (ропивакаин 0,375%, 5 мл) и блокады надключичного нерва (SCNB) (ропивакаин 0,375%, 5 мл). . Системный дексаметазон (10 мг) будет вводиться всем пациентам для продления обезболивающего эффекта регионарной анестезии. Артроскопия плечевого сустава проводится в положении лежа на боку. Затем пациенты будут переведены в отделение посленаркозного ухода (PACU). Систематически назначают парацетамол (1 г каждые 6 часов) и кетопрофен (100 мг два раза в день). При необходимости будет назначена спасательная анальгезия трамадолом (100 мг каждые 8 ​​часов) (вербальная оценочная шкала (VRS)>3). Перед выпиской из PACU (T2) будет проведена новая ультразвуковая оценка функции диафрагмы. Также будет сообщено о случаях одышки.

С пациентами будут связываться по телефону один раз в день в течение первых двух дней после операции, чтобы проанализировать период времени до первой заявки на опиоиды, потребление таблеток трамадола и общую удовлетворенность. Пациентов попросят вести дневник или записывать время, когда они принимали обезболивающие. Удовлетворенность пациента процедурой будет оцениваться по 11-балльной шкале (0: полностью неудовлетворен, я бы определенно хотел использовать другой метод анестезии/обезболивания для следующей операции; 10: полностью удовлетворен, я бы определенно хотел тот же метод анестезии/обезболивания для следующей операции).

Процедура регионарной анестезии Процедуры регионарной анестезии будут выполняться опытными анестезиологами на ультразвуковом (США) оборудовании (Sonosite Export, Bothell, США). ICB будет выполняться следующим образом: после дезинфекции кожи ультразвуковой датчик будет помещен чуть ниже ключицы ниже места введения иглы. 50-миллиметровая игла для блокады соновидимого нерва (Ultraplex, B. Braun, Германия) будет введена с использованием плоскостной техники. После идентификации подмышечной артерии и тяжей иглу продвигают кзади от подмышечной артерии. Затем местный анестетик (МА) (ропивакаин 0,375%, 20 мл) вводят U-образно сзади и по бокам подмышечной артерии с использованием как можно меньшего количества инъекций.

Затем будет выполнена SSNB в плоскости под ультразвуковым контролем путем обнаружения плечевого сплетения и отхождения надлопаточного нерва (SSN) от верхнего ствола под нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы путем смещения датчика дистально и последующей инъекции 5 мл. ропивакаина 0,375%, чтобы окружить нерв местным анестетиком.

Как описано ранее, SCNB будет выполняться путем введения 5 мл ропивакаина 0,375% в межмышечную плоскость между грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцами с использованием техники в плоскости от латерального к медиальному. Надключичный нерв является конечной ветвью поверхностного шейного сплетения, который иннервирует кожу над плечом.

Любые случаи, требующие незапланированного перехода на общую анестезию во время операции, будут рассматриваться как неудача регионарной анестезии.

Успех этой комбинации блокад периферических нервов подтверждается точным анализом иннервации плеча. Передняя часть плечевого сустава иннервируется задним пучком (который обеспечивает подлопаточный и подмышечный нервы) и латеральным пучком плечевого сплетения (который обеспечивает латеральный грудной нерв). Задний плечевой сустав иннервируется надлопаточным нервом, отходящим от самого проксимального отдела верхнего ствола, а также небольшими ветвями подмышечного нерва. Комбинация ICB и SSNB позволяет провести анестезию этих нервов, исходящих из плечевого сплетения. Однако кожная иннервация плеча сложна и частично опосредована надключичным нервом. Блокада этой конечной ветви поверхностного шейного сплетения может быть легко выполнена путем введения раствора МА в межмышечную плоскость между грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцами.

Ультрасонографическая оценка функции диафрагмы Функция диафрагмы будет оцениваться с помощью УЗИ в М-режиме в соответствии с ранее описанными методами. Когда пациент находится в полусидячем положении с приподнятой примерно на 30 градусов головой, будет выполняться ультразвуковое исследование диафрагмы с использованием датчика с фазированной решеткой 3,5–5 МГц. Датчик помещают непосредственно под край правой или левой реберной дуги по правой или левой передней подмышечной линии и направляют медиально, краниально и дорсально, чтобы ультразвуковой луч достигал перпендикулярно задней трети соответствующей полудиафрагмы. Двумерный (2D) режим первоначально будет использоваться для получения наилучшего подхода и выбора линии разведки; затем М-режим будет использоваться для отображения движения анатомических структур вдоль выбранной линии. Пациентов будут сканировать вдоль длинной оси межреберных промежутков, при этом печень будет служить акустическим окном справа, а селезенка — слева. Нормальное движение диафрагмы при вдохе — каудальное, поскольку диафрагма движется к датчику; в норме след выдоха краниальный, так как диафрагма отходит от датчика. В М-режиме диафрагма выглядит как четкая белая гиперэхогенная линия, медленно волнообразно двигающаяся в течение дыхательного цикла. Затем пациентов попросят выполнить тест на «произвольное нюхание» (VS), для которого пациентов попросят с силой вдохнуть через нос в нюхающей манере. Отклонение диафрагмы от базовой линии будет измеряться в сантиметрах с помощью цифровых штангенциркулей на интерфейсе ультразвукового аппарата. Нормальное движение вверх (по направлению к датчику) будет обозначаться как положительное. Парадоксальное нисходящее движение обозначается как отрицательное. Будут сделаны два измерения, и наибольшее смещение будет принято в качестве заданного значения. Вышеуказанные измерения будут выполняться непосредственно перед блокадой нервов, а затем непосредственно перед разрядкой PACU. Как описано ранее, полный гемидиафрагмальный паралич определяется как снижение экскурсии диафрагмы более чем на 75%, измеренное в тесте VS13. Частичный паралич определяется как уменьшение от 25% до 75%.

Анализ данных Анализ данных для этого исследования носит в основном описательный характер, включая проценты и подсчеты для категорийных данных и медианы с 25-м и 75-м межквартильными диапазонами (IQR) для непрерывных данных. Первичным результатом является показатель успешности регионарной анестезии (т. интраоперационный переход на общую анестезию расценивался как неэффективность регионарной анестезии). Вторичные результаты; анализ паралича диафрагмы, одышки, продолжительности послеоперационного обезболивания и удовлетворенности пациентов. Данные анализировали с использованием Microsoft Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон).