臍帯が損傷していない先天性横隔膜ヘルニアの乳児の蘇生

CDH は重度の先天性欠損症であり、横隔膜の欠損により腹部内容物が胸部に脱出し、その後胸腔内構造が圧迫される 1:2000 から 1:3000 の生児出生の有病率があります。 胸腔内構造の圧縮は、肺および左心室 (LV) の低形成と、子宮内の肺血管系の異常な発達をもたらします。 子宮内の心臓および肺の発達におけるこれらの異常は、新生児の持続性肺高血圧症（ＰＰＨＮ）および出生後の呼吸不全をもたらす。 呼吸不全は、挿管と人工呼吸器で管理されます。 呼吸不全を管理することに加えて、挿管は、腸への空気の取り込みと、肺と心臓のさらなる圧迫を防ぎます。 出産担当者が臍帯を切断して胎盤から赤ちゃんを分離した後、CDH 挿管による乳児の通常の蘇生の一部として実行されます。 CDH の乳児の蘇生には、同伴された空気と分泌物を除去するための経鼻胃管 (NG) の胃への留置、ならびに投薬 (静脈) および継続的な血圧モニタリングのための臍動脈および静脈へのカテーテルの留置も含まれます。血液（動脈）のサンプリング。 私たちの施設での日常業務の一環として、蘇生のこれらの最初のステップはすべて並行して実行されるため、あるチームが挿管して換気を開始し、NG チューブを配置している間、別のチームが臍帯を配置しています。 このアプローチにより、研究者は CDH の 20 人の乳児の動脈血ガスサンプルを生後中央値 4 分 (範囲 2 ～ 9 分) で取得することができました。 臍帯血動脈サンプルと比較すると、pCO2 は、臍帯 ABG pCO2 中央値 55mmHg (範囲 28-78 mmHg) から 88mmHg (範囲 65-123 mmHg) まで中央値 35mmHg (範囲 11-77mmHg) だけ増加します。 pCO2 のこれらの変化に加えて、塩基欠損の中央値は、動脈臍帯血サンプルの -2 ± 0.5350 から臍帯動脈血サンプルの -7.994 ± 0.8547 に変化しました。 結果として生じる呼吸性アシドーシスと代謝性アシドーシスにより、pH は動脈臍帯血サンプルの 7.289 ± 0.01946 から生後 7.036 ± 0.02051 に低下しました。 上記の措置に加えて、定期的な蘇生の一環として、研究者は、肺高血圧症の管理を導くために、生後 1 時間以内に定期的に心エコー検査を行います。 これらの研究は、約 50% の確率で左心室 (LV) の機能不全と動脈管での右から左への短絡を示しています。 研究者らは、左室機能障害と肺血管抵抗の増加は、少なくとも部分的には上記のアシデミアによるものであると推測しています。 さらに、動脈管での右から左への短絡による左室への前負荷の減少も、左室機能不全の一因となる可能性が高い。 ガス交換と LV 機能不全の顕著な異常を伴う乳児のケアの標準は、分娩室での早い段階での ECMO レスキューです。

臍帯のクランプは、出生後に行われる最初の介入の 1 つです。 これは、乳児を胎盤から分離し、新生児が独立した実体に変化する画期的な時期を意味します。 出生時の胎児から新生児への移行は、私たちの人生の重要な段階です。 早期または即時の臍帯クランプは、胎児の分娩に続いて臍帯の即時クランプが行われる標準的な方法です (

最近の研究では、ドップラー超音波を使用して、正期産の経膣分娩で遅延臍帯クランプ中の動脈および静脈の臍帯血流を測定しました。 出生後、プローブを臍帯の中央に配置し、静脈および動脈の流れのパターンと持続時間を臍帯クランプまで評価した。 乳児の 90% では、4 分 36 秒の時点で臍帯静脈の流れがまだ存在していました。 乳児の 83% では、4 分 22 秒の時点でまだ臍帯動脈の流れが存在し、乳児の 72% では双方向の動脈の流れが観察されました。 双方向の動脈流は生後 45 秒で出現し、持続時間の中央値は 2 分 24 秒 (01:37 ～ 03:52) でした。 この研究は、出生後少なくとも 4 ～ 5 分間は胎盤のガス交換が活発に行われている可能性があることを示唆しており、蘇生を開始する間は臍帯クランプを 4 ～ 5 分間遅らせることが可能である可能性があることを示唆しています。

胎児のヒツジでは、動脈管、頸動脈および肺動脈の周囲にフロープローブを配置し、直接圧力測定のために頸動脈および肺動脈にカテーテルを配置することにより、無傷の臍帯による換気の開始の影響を調べました。 換気の開始前に臍帯をクランプすると、頸動脈と肺動脈の圧力が上昇し、頸動脈の血流が最初に増加し、その後減少し、肺動脈の血流と右心室の出力が減少しました。 頸動脈と肺の圧力と流量のこれらの変化には、心拍数の減少が伴いました。 へその緒を締める前のわずか 30 秒間の換気で、心拍数、頸動脈および肺動脈の圧力と流量の変動が防止され、心肺移行がはるかに安定しました。

無傷の臍帯を用いた蘇生について最初に発表された報告では、未熟児 (GA 23 0/7-31 6/7 週) の 24 時間ヘマトクリットを、陽圧を加えた 60 秒間の V (初期持続陽圧気道圧) にランダム化して比較しました。必要に応じて換気 - 遅延臍帯クランプ (DCC)、V-DCC または DCC のみ - 乳児を乾かし、無呼吸の場合は背中をやさしくこすることで刺激。 この研究では、最初の 24 時間のピーク ヘマトクリット、分娩室での介入、初期の血行動態 (近赤外分光法による脳酸素化、電気心臓測定による心拍出量と 1 回拍出量、または機能的心エコー検査による上大静脈流量) に違いは見られませんでした。 、または新生児の転帰。 呼吸の開始は両方のグループ間で類似していましたが、DCC を受けた乳児は V-DCC よりも刺激の持続時間が長くなりました。 V-DCC では利点は見られませんでしたが、悪影響は見られず、この研究は、臍帯を損傷していない状態での蘇生の実現可能性を示しました。 さらに、この研究に登録された乳児は心肺移行の異常のリスクが低いため、主要な結果の測定値は私たちの関心のある質問とは異なりました。

このプロトコルでは、研究者は、先天性横隔膜ヘルニアの乳児の臍帯クランプ遅延期間中の蘇生の開始を提案しています。 これは、この蘇生法に対する参加者 (妊娠中の母親とリスクの高い乳児) の耐性、および最適なセットアップと蘇生へのアプローチを評価する実現可能性調査です。 このアプローチに対する寛容は、同時蘇生を可能にしながら、これらの乳児に遅延コードクランプの利点を提供します. この研究の最初の目的は、手順に対する母体と胎児の耐性を評価し、蘇生への最適なアプローチを決定することです。 これに加えて、研究者は、遅延コードクランプの期間中の蘇生の開始がガス交換を安定させ、出生後に続く高炭酸症とアシドーシスを防ぐことができるかどうかを評価します. へその緒を締める前に人工呼吸を開始することの生理学的効果により、研究者は、へその緒を締める前に蘇生を開始すると、心肺移行が安定し、この集団における左室機能障害の有病率が減少すると仮定しています。 この研究の結果は、将来の多施設無作為試験の基礎を築き、CDHの新生児が出生後に蘇生する方法に影響を与える可能性があります