Resuscytacja niemowląt z wrodzoną przepukliną przeponową z zachowaną pępowiną

CDH jest ciężką wadą wrodzoną, występującą z częstością 1:2000 do 1:3000 żywych urodzeń, w której ubytek przepony powoduje przepuklinę treści brzusznej do klatki piersiowej z późniejszym uciskiem struktur wewnątrz klatki piersiowej. Ucisk struktur wewnątrz klatki piersiowej powoduje hipoplazję płuc i lewej komory (LV) oraz nieprawidłowy rozwój układu naczyniowego płuc w życiu płodowym. Te nieprawidłowości w rozwoju serca i płuc w życiu płodowym skutkują przetrwałym nadciśnieniem płucnym noworodka (PPHN) i niewydolnością oddechową po urodzeniu. Niewydolność oddechową leczy się za pomocą intubacji i wentylacji mechanicznej. Oprócz leczenia niewydolności oddechowej intubacja zapobiega przedostawaniu się powietrza do jelit i dalszemu uciskowi płuc i serca. W ramach rutynowej resuscytacji noworodków z CDH intubację wykonuje się po oddzieleniu przez personel porodowy dziecka od łożyska poprzez przecięcie pępowiny. Resuscytacja niemowląt z CDH obejmuje również założenie sondy nosowo-żołądkowej (NG) do żołądka w celu usunięcia porwanego powietrza i wydzieliny oraz założenie cewników w tętnicy i żyle pępowinowej w celu podania leków (żyły) oraz ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi i pobieranie krwi (tętnicy). W ramach rutynowej praktyki w naszej placówce te początkowe etapy resuscytacji są wykonywane równolegle, tak że podczas gdy jeden zespół intubuje i inicjuje wentylację oraz umieszcza rurkę NG, inny zespół zakłada wkłucia pępowinowe. Takie podejście umożliwiło badaczom uzyskanie gazometrii krwi tętniczej u 20 niemowląt z CDH po medianie 4 minut życia (zakres 2-9 minut). W porównaniu z próbkami krwi pępowinowej pCO2 wzrasta średnio o 35 mmHg (zakres 11-77 mmHg) od mediany ABG pCO2 pępowinowej wynoszącej 55 mmHg (zakres 28-78 mmHg) do 88 mmHg (zakres 65-123 mmHg). Oprócz tych zmian mediana deficytu podstawowego pCO2 zmieniła się z -2 ± 0,5350 w próbce krwi tętniczej pępowinowej do -7,994 ± 0,8547 w próbce krwi tętniczej pępowinowej. Powstała kwasica oddechowa i metaboliczna obniżyła pH z 7,289 ± 0,01946 w próbce krwi tętniczej pępowinowej do 7,036 ± 0,02051 po urodzeniu. Oprócz powyższych środków, w ramach rutynowej resuscytacji, badacze rutynowo wykonują badania echokardiograficzne w pierwszej godzinie życia, aby ukierunkować postępowanie w nadciśnieniu płucnym. Badania te wykazują dysfunkcję lewej komory (LV) i przeciek z prawej do lewej w przewodzie tętniczym w około 50% przypadków. Badacze spekulują, że dysfunkcja LV i zwiększony opór naczyniowy płuc przynajmniej częściowo wynikają z opisanej powyżej kwasicy. Ponadto zmniejszone napięcie wstępne LV z przetaczania z prawej do lewej w przewodzie tętniczym prawdopodobnie również przyczynia się do dysfunkcji LV. Standardem opieki nad noworodkiem z wyraźnymi zaburzeniami wymiany gazowej i dysfunkcją LV jest ratowanie ECMO już na sali porodowej.

Zaciskanie pępowiny to jedna z pierwszych interwencji, która ma miejsce po urodzeniu. To oddziela niemowlę od łożyska, co oznacza przełomowy okres, w którym noworodek przekształca się w niezależną jednostkę. Przejście od płodu do noworodka w momencie narodzin stanowi krytyczną fazę w naszym życiu. Wczesne lub natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny jest standardową praktyką, gdy po porodzie następuje natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny (

W niedawnym badaniu ultrasonografię dopplerowską wykorzystano do pomiaru przepływu krwi tętniczej i żylnej w krwi pępowinowej podczas opóźnionego zaciskania pępowiny podczas porodu drogą pochwową. Po urodzeniu sondę umieszczano w środku pępowiny i oceniano przebieg i czas przepływu w żyle i tętnicach do momentu zaciśnięcia pępowiny. U 90% niemowląt przepływ żylny pępowiny był nadal obecny po 4 minutach i 36 sekundach. U 83% niemowląt przepływ w tętnicy pępowinowej był nadal obecny po 4 minutach i 22 sekundach, a u 72% niemowląt zaobserwowano dwukierunkowy przepływ w tętnicy. Dwukierunkowy przepływ tętniczy pojawił się 45 sekund po urodzeniu i utrzymywał się średnio przez 2 minuty i 24 sekundy (01:37-03:52). Badanie to sugeruje, że wymiana gazowa w łożysku może pozostać aktywna przez co najmniej 4-5 minut po urodzeniu i sugeruje, że opóźnienie zaciśnięcia pępowiny o 4-5 minut podczas rozpoczynania resuscytacji może być wykonalne.

U płodowych owiec badano wpływ rozpoczęcia wentylacji z nienaruszoną pępowiną przez umieszczenie sond przepływowych wokół przewodu tętniczego, tętnic szyjnych i płucnych oraz cewników w tętnicach szyjnych i płucnych w celu bezpośredniego pomiaru ciśnienia. Wraz z zaciśnięciem pępowiny przed rozpoczęciem wentylacji wzrastało ciśnienie w tętnicy szyjnej i płucnej, początkowo zwiększał się, a następnie zmniejszał przepływ krwi w tętnicy szyjnej oraz zmniejszał się przepływ krwi w tętnicy płucnej i rzut prawej komory. Tym zmianom ciśnienia i przepływu w tętnicy szyjnej i płucnej towarzyszyło zmniejszenie częstości akcji serca. Zaledwie 30-sekundowa wentylacja przed zaciśnięciem pępowiny zapobiegła fluktuacjom częstości akcji serca, ciśnienia i przepływu w tętnicy szyjnej i płucnej, a przemiana krążeniowo-oddechowa była znacznie bardziej stabilna.

W pierwszym opublikowanym raporcie dotyczącym resuscytacji z nienaruszoną pępowiną porównano 24-godzinny hematokryt u wcześniaków (23 0/7-31 6/7 tygodni GA) losowo przydzielonych do 60 sekund V (początkowe ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) z dodatkiem dodatniego ciśnienia wentylacja w razie potrzeby - opóźnione zaciskanie pępowiny (DCC), V-DCC lub tylko DCC, gdy niemowlęta były suszone i stymulowane przez delikatne pocieranie pleców w przypadku bezdechu. W tym badaniu nie zaobserwowano różnic w szczytowym hematokrycie w ciągu pierwszych 24 godzin, interwencjach na sali porodowej, wczesnej hemodynamice (natlenienie mózgu za pomocą spektroskopii w bliskiej podczerwieni, pojemność minutowa serca i objętość wyrzutowa za pomocą kardiometrii elektrycznej lub przepływ w żyle głównej górnej za pomocą czynnościowej echokardiografii). lub noworodków. Początek oddychania był podobny w obu grupach, jednak niemowlęta otrzymujące DCC otrzymywały stymulację o dłuższym czasie trwania niż V-DCC. Chociaż nie zaobserwowano żadnych korzyści z V-DCC, nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych, a to badanie wykazało wykonalność resuscytacji z nienaruszonym rdzeniem. Ponadto główna miara wyniku różniła się od naszego pytania będącego przedmiotem zainteresowania, ponieważ niemowlęta włączone do tego badania miały niskie ryzyko nieprawidłowości w przejściu krążeniowo-oddechowym.

W protokole tym badacze proponują rozpoczęcie resuscytacji w okresie opóźnionego zaciskania pępowiny u niemowląt z wrodzoną przepukliną przeponową. Jest to studium wykonalności, które oceni tolerancję uczestników (matki w ciąży i ich noworodków z grupy wysokiego ryzyka) na tę metodę resuscytacji, a także optymalne ustawienie i podejście do resuscytacji. Tolerancja dla tego podejścia zapewniłaby tym niemowlętom korzyści z opóźnionego zaciskania pępowiny, jednocześnie umożliwiając jednoczesną resuscytację. Pierwszym celem pracy jest ocena tolerancji matki i płodu na zabieg oraz określenie optymalnego postępowania resuscytacyjnego. Oprócz tego badacze ocenią, czy rozpoczęcie resuscytacji w okresie opóźnionego zaciskania pępowiny może ustabilizować wymianę gazową i zapobiec hiperkarbii i kwasicy, które występują po urodzeniu. Ze względu na fizjologiczne skutki rozpoczęcia wentylacji przed zaciśnięciem pępowiny badacze wysuwają hipotezę, że rozpoczęcie resuscytacji przed zaciśnięciem pępowiny ustabilizuje przemianę krążeniowo-oddechową i zmniejszy częstość dysfunkcji LV w tej populacji. Wyniki tego badania położą podwaliny pod przyszłe wieloośrodkowe badanie z randomizacją i prawdopodobnie wpłyną na sposób resuscytacji noworodków z CDH po urodzeniu