Ressuscitação de bebês com hérnia diafragmática congênita com cordão umbilical intacto

A HDC é um defeito congênito grave, com prevalência de 1:2.000 a 1:3.000 nascidos vivos, onde um defeito no diafragma resulta em herniação do conteúdo abdominal para o tórax com subsequente compressão das estruturas intratorácicas. A compressão das estruturas intratorácicas resulta em hipoplasia pulmonar e do ventrículo esquerdo (VE) e desenvolvimento anormal da vasculatura pulmonar in utero. Essas anormalidades no desenvolvimento do coração e dos pulmões no útero resultam em hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) e insuficiência respiratória após o nascimento. A insuficiência respiratória é tratada com intubação e ventilação mecânica. Além de controlar a insuficiência respiratória, a intubação evita a entrada de ar nos intestinos e uma maior compressão dos pulmões e do coração. Como parte da ressuscitação de rotina em bebês com HDC, a intubação é realizada depois que o pessoal do parto separa o bebê da placenta cortando o cordão umbilical. A ressuscitação de bebês com HDC também envolve a colocação de uma sonda nasogástrica (NG) no estômago para remoção do ar e das secreções aprisionadas, bem como a colocação de cateteres na artéria e veia umbilical para administração de medicamentos (veia) e monitoramento contínuo da pressão arterial e amostragem de sangue (artéria). Como parte da prática de rotina em nossa instituição, essas etapas iniciais de ressuscitação são todas realizadas em paralelo, de modo que, enquanto uma equipe entuba e inicia a ventilação, bem como coloca o tubo NG, outra equipe coloca linhas umbilicais. Essa abordagem permitiu que os investigadores obtivessem amostras de gases sanguíneos arteriais em 20 bebês com CDH em uma média de 4 minutos de vida (intervalo de 2 a 9 minutos). Quando comparado com amostras arteriais de sangue de cordão, o pCO2 aumenta em uma média de 35 mmHg (intervalo de 11-77 mmHg) de um cordão mediano de ABG pCO2 de 55 mmHg (intervalo de 28-78 mmHg) para 88 mmHg (intervalo de 65-123 mmHg). Além dessas alterações, o déficit de base mediano de pCO2 mudou de -2 ± 0,5350 na amostra de sangue do cordão umbilical para -7,994 ± 0,8547 na amostra de sangue arterial umbilical. A acidose respiratória e metabólica resultante diminuiu o pH de 7,289 ± 0,01946 na amostra de sangue do cordão arterial para 7,036 ± 0,02051 após o nascimento. Além das medidas acima, como parte da ressuscitação de rotina, os investigadores rotineiramente obtêm estudos ecocardiográficos na primeira hora de vida, para orientar o manejo da hipertensão pulmonar. Esses estudos demonstram disfunção ventricular esquerda (VE) e shunt direita-esquerda no canal arterial em cerca de 50% das vezes. Os investigadores especulam que a disfunção VE e o aumento da resistência vascular pulmonar são, pelo menos em parte, devidos à acidemia descrita acima. Além disso, a diminuição da pré-carga para o VE do shunt da direita para a esquerda no canal arterial provavelmente também contribui para a disfunção do VE. O padrão de atendimento para bebês com anormalidades marcantes nas trocas gasosas e disfunção VE é o resgate com ECMO no início da sala de parto.

O clampeamento do cordão umbilical é uma das primeiras intervenções que ocorre após o nascimento. Isso separa o bebê da placenta, significando um período marcante durante o qual o recém-nascido se transforma em uma entidade independente. A transição de um feto para um recém-nascido no momento do nascimento representa uma fase crítica em nossa vida. O clampeamento precoce ou imediato do cordão é uma prática padrão em que o parto do feto é seguido pelo clampeamento imediato do cordão umbilical (

Em um estudo recente, a ultrassonografia com doppler foi usada para medir o fluxo sanguíneo arterial e venoso umbilical durante o clampeamento tardio do cordão em partos vaginais a termo. Após o nascimento, a sonda foi colocada no meio do cordão umbilical e o padrão e a duração do fluxo nas veias e artérias foram avaliados até o pinçamento do cordão. Em 90% dos lactentes, o fluxo venoso umbilical ainda estava presente aos 4 minutos e 36 segundos. Em 83% dos lactentes, o fluxo arterial umbilical ainda estava presente aos 4 minutos e 22 segundos e em 72% dos lactentes foi observado fluxo arterial bidirecional. O fluxo arterial bidirecional apareceu aos 45 segundos após o nascimento e persistiu por uma duração média de 2 minutos e 24 segundos (01:37-03:52). Este estudo sugere que a troca gasosa placentária pode permanecer ativa por pelo menos 4 a 5 minutos após o nascimento e sugere que pode ser viável atrasar o clampeamento do cordão por 4 a 5 minutos enquanto se inicia a ressuscitação.

Em ovinos fetais, o efeito do início da ventilação com um cordão umbilical intacto foi estudado colocando sondas de fluxo ao redor do canal arterial, carótida e artérias pulmonares e cateteres nas artérias carótidas e pulmonares para medições diretas de pressão. Com o clampeamento do cordão umbilical antes do início da ventilação, a pressão da artéria carótida e da artéria pulmonar aumentou, o fluxo sanguíneo da artéria carótida aumentou inicialmente e depois diminuiu e o fluxo sanguíneo da artéria pulmonar e o débito ventricular direito diminuíram. Essas mudanças na pressão e no fluxo carotídeo e pulmonar foram acompanhadas por uma diminuição na frequência cardíaca. Com apenas 30 segundos de ventilação antes do pinçamento do cordão umbilical, as flutuações na frequência cardíaca, pressão e fluxo da artéria carótida e pulmonar foram evitadas e a transição cardiopulmonar foi muito mais estável.

O primeiro relato publicado de ressuscitação com cordão umbilical intacto comparou o hematócrito de 24 horas em bebês prematuros (23 0/7-31 6/7 semanas de gestação) randomizados para 60 segundos de V (pressão positiva contínua inicial nas vias aéreas) com adição de pressão positiva ventilação, se necessário - clampeamento tardio do cordão (DCC), V-DCC ou apenas DCC, onde os bebês foram secos e estimulados esfregando suavemente as costas se apneicos. Neste estudo não foram observadas diferenças no pico de hematócrito nas primeiras 24 horas, intervenções na sala de parto, hemodinâmica precoce (oxigenação cerebral por espectroscopia de infravermelho próximo, débito cardíaco e volume sistólico por cardiometria elétrica ou fluxo da veia cava superior por ecocardiografia funcional) , ou resultados neonatais. O início da respiração foi semelhante entre os dois grupos, no entanto, os bebês que receberam DCC receberam uma duração maior de estimulação do que o V-DCC. Embora nenhum benefício tenha sido observado com o V-DCC, nenhum efeito adverso foi observado e este estudo demonstrou a viabilidade da ressuscitação com o cordão intacto. Além disso, a medida de resultado primário diferiu de nossa questão de interesse, pois os bebês incluídos neste estudo eram de baixo risco para anormalidades na transição cardiopulmonar.

Neste protocolo, os investigadores propõem o início da ressuscitação durante o período de clampeamento tardio do cordão em lactentes com hérnia diafragmática congênita. Este é um estudo de viabilidade que avaliará a tolerância dos participantes (mães grávidas e seus bebês de alto risco) a esse método de ressuscitação, bem como a configuração e abordagem ideais para a ressuscitação. A tolerância a essa abordagem forneceria a esses bebês os benefícios do clampeamento tardio do cordão, ao mesmo tempo em que permitiria a ressuscitação simultânea. O primeiro objetivo deste estudo é avaliar a tolerância materna e fetal ao procedimento e determinar a abordagem ideal para a ressuscitação. Além disso, os investigadores avaliarão se o início da ressuscitação durante o período de clampeamento tardio do cordão pode estabilizar a troca gasosa e prevenir a hipercarbia e a acidose que se seguem após o nascimento. Devido aos efeitos fisiológicos do início da ventilação antes do clampeamento do cordão umbilical, os investigadores levantam a hipótese de que o início da ressuscitação antes do clampeamento do cordão umbilical estabilizará a transição cardiopulmonar e diminuirá a prevalência de disfunção VE nessa população. Os resultados deste estudo estabelecerão as bases para um futuro estudo randomizado multicêntrico e provavelmente afetarão a maneira como os recém-nascidos com HDC são ressuscitados após o nascimento