Reanimatie van zuigelingen met een aangeboren hernia diafragmatica met een intacte navelstreng

CDH is een ernstige aangeboren afwijking, met een prevalentie van 1:2000 tot 1:3000 levendgeborenen waarbij een defect in het middenrif resulteert in een hernia van de buikinhoud in de borst met daaropvolgende compressie van de intrathoracale structuren. Compressie van de intrathoracale structuren resulteert in pulmonale en linker ventrikel (LV) hypoplasie en abnormale ontwikkeling van de pulmonale vasculatuur in de baarmoeder. Deze afwijkingen in de ontwikkeling van het hart en de longen in de baarmoeder leiden tot aanhoudende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) en ademhalingsinsufficiëntie na de geboorte. Ademhalingsinsufficiëntie wordt beheerd met intubatie en mechanische ventilatie. Naast het beheersen van ademhalingsinsufficiëntie, voorkomt intubatie het meesleuren van lucht in de darmen en verdere compressie van de longen en het hart. Als onderdeel van routinematige reanimatie bij baby's met CDH wordt intubatie uitgevoerd nadat het bezorgpersoneel de baby van de placenta heeft gescheiden door de navelstreng door te snijden. Reanimatie van zuigelingen met CDH omvat ook het plaatsen van een neussonde (NG) in de maag voor het verwijderen van meegevoerde lucht en secreties, evenals het plaatsen van katheters in de navelstrengslagader en ader voor toediening van medicijnen (ader) en continue bloeddrukmonitoring en bemonstering van bloed (slagader). Als onderdeel van de routinepraktijk in onze instelling worden deze eerste stappen van reanimatie allemaal parallel uitgevoerd, zodat terwijl het ene team aan het intuberen is en de beademing initieert en de NG-sonde plaatst, een ander team de navelstrengen plaatst. Deze aanpak heeft de onderzoekers in staat gesteld om arteriële bloedgasmonsters te verkrijgen bij 20 baby's met CDH na een mediaanlevensduur van 4 minuten (spreiding 2-9 minuten). In vergelijking met arteriële navelstrengbloedmonsters neemt de pCO2 toe met een mediaan van 35 mmHg (bereik 11-77 mmHg) van een mediane ABG-pCO2 van de navelstreng van 55 mmHg (bereik 28-78 mmHg) tot 88 mmHg (bereik 65-123 mmHg). Naast deze veranderingen in pCO2 veranderde het mediane basedeficit van -2 ± 0,5350 in het arteriële navelstrengbloedmonster tot -7,994 ± 0,8547 in het navelstrengbloedmonster. De resulterende respiratoire en metabole acidose verlaagde de pH van 7,289 ± 0,01946 in het arteriële navelstrengbloedmonster tot 7,036 ± 0,02051 na de geboorte. Naast de bovenstaande maatregelen, als onderdeel van routinematige reanimatie, verkrijgen de onderzoekers routinematig echocardiografische onderzoeken in het eerste levensuur, om het beheer van pulmonale hypertensie te begeleiden. Deze studies demonstreren linkerventrikeldisfunctie (LV) en rechts-naar-links-shunting bij de ductus arteriosus in ongeveer 50% van de gevallen. De onderzoekers speculeren dat de LV-disfunctie en verhoogde pulmonale vasculaire weerstand in ieder geval gedeeltelijk te wijten zijn aan de hierboven beschreven acidemie. Daarnaast draagt ​​verminderde preload naar de LV van rechts naar links rangeren bij de ductus arteriosus waarschijnlijk ook bij aan LV disfunctie. Standaardzorg voor baby's met duidelijke afwijkingen in gasuitwisseling en LV-disfunctie is ECMO-redding in een vroeg stadium in de verloskamer.

Het afklemmen van de navelstreng is een van de eerste ingrepen die na de geboorte plaatsvinden. Dit scheidt de baby van de placenta, wat een mijlpaal betekent waarin de pasgeborene verandert in een onafhankelijke entiteit. De overgang van een foetus naar een pasgeborene bij de geboorte vertegenwoordigt een kritieke fase in ons leven. Het vroeg of onmiddellijk afklemmen van de navelstreng is standaardpraktijk waarbij de bevalling van de foetus wordt gevolgd door het onmiddellijk afklemmen van de navelstreng (

In een recent onderzoek werd doppler-echografie gebruikt om de arteriële en veneuze navelstrengbloedstroom te meten tijdens vertraagde navelstrengafklemming bij voldragen vaginale bevallingen. Na de geboorte werd de sonde in het midden van de navelstreng geplaatst en werden het patroon en de duur van de stroom in de ader en slagaders geëvalueerd totdat de navelstreng klemde. Bij 90% van de zuigelingen was er na 4 minuten en 36 seconden nog steeds een veneuze navelstrengstroom aanwezig. Bij 83% van de zuigelingen was na 4 minuten en 22 seconden nog steeds arteriële navelstrengstroming aanwezig en bij 72% van de zuigelingen werd bidirectionele arteriële stroming waargenomen. Bidirectionele arteriële stroom verscheen 45 seconden na de geboorte en hield aan gedurende een mediane duur van 2 minuten en 24 seconden (01:37-03:52). Deze studie impliceert dat de gasuitwisseling van de placenta gedurende ten minste 4-5 minuten na de geboorte actief kan blijven en suggereert dat het mogelijk is om het vastklemmen van de navelstreng gedurende 4-5 minuten uit te stellen terwijl de reanimatie wordt gestart.

Bij foetale schapen werd het effect van het starten van de beademing met een intacte navelstreng bestudeerd door het plaatsen van stromingssondes rond de ductus arteriosus, halsslagader en longslagaders en katheters in de halsslagader en longslagaders voor directe drukmetingen. Bij het afklemmen van de navelstreng voorafgaand aan de start van de beademing, nam de druk in de halsslagader en de longslagader toe, nam de bloedstroom van de halsslagader aanvankelijk toe en nam vervolgens af en nam de bloedstroom van de longslagader en de output van het rechterventrikel af. Deze veranderingen in halsslagader- en longdruk en -stroom gingen gepaard met een afname van de hartslag. Met slechts 30 seconden beademing voorafgaand aan het afklemmen van de navelstreng, werden de fluctuaties in hartfrequentie, hals- en longslagaderdruk en flow voorkomen en was de cardiopulmonale overgang veel stabieler.

Het eerste gepubliceerde rapport van reanimatie met een intacte navelstreng vergeleek 24-uurs hematocriet bij te vroeg geboren baby's (23 0/7-31 6/7 weken GA) gerandomiseerd naar 60 seconden V (initiële continue positieve luchtwegdruk) met toevoeging van positieve druk ventilatie indien nodig - vertraagde navelstrengklemming (DCC), V-DCC of alleen DCC waarbij baby's werden gedroogd en gestimuleerd door zachtjes over de rug te wrijven als ze apneu hadden. In deze studie werden geen verschillen gezien in de piekhematocriet in de eerste 24 uur, interventies in de verloskamer, vroege hemodynamica (cerebrale oxygenatie door nabij-infraroodspectroscopie, hartminuutvolume en slagvolume door elektrische cardiometrie, of superieure vena cava flow door functionele echocardiografie) of neonatale uitkomsten. Het begin van de ademhaling was vergelijkbaar tussen beide groepen, maar baby's die DCC kregen, kregen een langere stimulatie dan V-DCC. Hoewel er geen voordeel werd gezien met V-DCC, werden er geen nadelige effecten gezien en dit onderzoek toonde de haalbaarheid aan van reanimatie met intacte navelstreng. Bovendien verschilde de primaire uitkomstmaat van onze interessevraag, aangezien de baby's die deelnamen aan deze studie een laag risico liepen op afwijkingen in de cardiopulmonale overgang.

In dit protocol stellen de onderzoekers voor om reanimatie te starten tijdens de periode van vertraagde navelstrengklemming bij zuigelingen met een aangeboren hernia diafragmatica. Dit is een haalbaarheidsstudie die de tolerantie van de deelnemers (zwangere moeder en hun baby's met een hoog risico) voor deze methode van reanimatie zal beoordelen, evenals de optimale opzet en benadering van reanimatie. Tolerantie voor deze benadering zou deze baby's de voordelen bieden van vertraagde navelstrengklemming terwijl gelijktijdige reanimatie mogelijk is. Het eerste doel van deze studie is om de tolerantie van de moeder en de foetus voor de procedure te beoordelen en de optimale benadering van reanimatie te bepalen. Daarnaast zullen de onderzoekers beoordelen of het starten van reanimatie tijdens de periode van vertraagde navelstrengafklemming de gasuitwisseling kan stabiliseren en de hypercarbia en acidose die na de geboorte ontstaan, kan voorkomen. Vanwege de fysiologische effecten van het starten van de beademing voorafgaand aan het afklemmen van de navelstreng, veronderstellen de onderzoekers dat het starten van reanimatie voorafgaand aan het afklemmen van de navelstreng de cardiopulmonale overgang zal stabiliseren en de prevalentie van LV-disfunctie in deze populatie zal verminderen. De resultaten van deze studie zullen de basis leggen voor een toekomstige multi-center gerandomiseerde studie en zullen waarschijnlijk van invloed zijn op de manier waarop pasgeborenen met CDH na de geboorte worden gereanimeerd.