Rianimazione di neonati con ernia diaframmatica congenita con cordone ombelicale intatto

CDH è un grave difetto alla nascita, con una prevalenza di 1:2000 a 1:3000 nati vivi in ​​cui un difetto nel diaframma si traduce in un'ernia del contenuto addominale nel torace con conseguente compressione delle strutture intratoraciche. La compressione delle strutture intratoraciche provoca ipoplasia polmonare e ventricolare sinistra (LV) e sviluppo anomalo della vascolarizzazione polmonare in utero. Queste anomalie nello sviluppo del cuore e dei polmoni in utero, provocano ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN) e insufficienza respiratoria dopo la nascita. L'insufficienza respiratoria viene gestita con l'intubazione e la ventilazione meccanica. Oltre a gestire l'insufficienza respiratoria, l'intubazione previene il trascinamento di aria nell'intestino e l'ulteriore compressione dei polmoni e del cuore. Come parte della rianimazione di routine nei neonati con CDH, l'intubazione viene eseguita dopo che il personale del parto ha separato il bambino dalla placenta tagliando il cordone ombelicale. La rianimazione dei neonati con CDH comporta anche il posizionamento di un sondino nasogastrico (NG) nello stomaco per la rimozione di aria e secrezioni trascinate, nonché il posizionamento di cateteri nell'arteria e nella vena ombelicale per la somministrazione di farmaci (vena) e il monitoraggio continuo della pressione sanguigna e prelievo di sangue (arteria). Come parte della pratica di routine presso il nostro istituto, queste fasi iniziali della rianimazione vengono tutte eseguite in parallelo in modo tale che mentre una squadra sta intubando e avviando la ventilazione e posizionando il tubo NG, un'altra squadra sta posizionando i cordoni ombelicali. Questo approccio ha permesso ai ricercatori di ottenere campioni di gas del sangue arterioso in 20 neonati con CDH a una mediana di 4 minuti di vita (range 2-9 minuti). Rispetto ai campioni di sangue arterioso del cordone ombelicale, la pCO2 aumenta di una mediana di 35 mmHg (intervallo 11-77 mmHg) da una pCO2 mediana dell'emogasanalisi del cordone ombelicale di 55 mmHg (intervallo 28-78 mmHg) a 88 mmHg (intervallo 65-123 mmHg). Oltre a questi cambiamenti, il deficit base mediano di pCO2 è passato da -2 ± 0,5350 nel campione di sangue del cordone arterioso a -7,994 ± 0,8547 nel campione di sangue arterioso ombelicale. L'acidosi respiratoria e metabolica risultante ha ridotto il pH da 7,289 ± 0,01946 nel campione di sangue del cordone arterioso a 7,036 ± 0,02051 dopo la nascita. Oltre alle misure di cui sopra, come parte della rianimazione di routine, i ricercatori ottengono regolarmente studi ecocardiografici nella prima ora di vita, per guidare la gestione dell'ipertensione polmonare. Questi studi dimostrano la disfunzione del ventricolo sinistro (LV) e lo shunt da destra a sinistra nel dotto arterioso circa il 50% delle volte. I ricercatori ipotizzano che la disfunzione ventricolare sinistra e l'aumento della resistenza vascolare polmonare siano almeno in parte dovuti all'acidemia sopra descritta. Inoltre, anche il ridotto precarico del ventricolo sinistro dallo shunt destro-sinistro del dotto arterioso contribuisce probabilmente alla disfunzione del ventricolo sinistro. Lo standard di cura per i neonati con marcate anomalie negli scambi gassosi e disfunzione ventricolare sinistra è il soccorso ECMO nelle prime fasi della sala parto.

Il clampaggio del cordone ombelicale è uno dei primi interventi che si verificano dopo la nascita. Questo separa il bambino dalla placenta, indicando un periodo fondamentale durante il quale il neonato si trasforma in un'entità indipendente. Il passaggio da feto a neonato alla nascita rappresenta una fase critica della nostra vita. Il clampaggio precoce o immediato del cordone è una pratica standard in cui il parto del feto è seguito dal clampaggio immediato del cordone ombelicale (

In un recente studio, l'ecografia doppler è stata utilizzata per misurare il flusso sanguigno ombelicale arterioso e venoso durante il clampaggio ritardato del cordone nei parti vaginali a termine. Dopo la nascita, la sonda è stata posizionata al centro del cordone ombelicale e sono stati valutati il ​​pattern e la durata del flusso nelle vene e nelle arterie fino al clampaggio del cordone. Nel 90% dei neonati, il flusso venoso ombelicale era ancora presente a 4 minuti e 36 secondi. Nell'83% dei neonati, il flusso arterioso ombelicale era ancora presente a 4 minuti e 22 secondi e nel 72% dei neonati è stato osservato un flusso arterioso bidirezionale. Il flusso arterioso bidirezionale è apparso a 45 secondi dopo la nascita e persisteva per una durata mediana di 2 minuti e 24 secondi (01:37-03:52). Questo studio implica che lo scambio di gas placentare può rimanere attivo per almeno 4-5 minuti dopo la nascita e suggerisce che può essere fattibile ritardare il clampaggio del cordone per 4-5 minuti durante l'inizio della rianimazione.

Nelle pecore fetali, l'effetto dell'inizio della ventilazione con un cordone ombelicale intatto è stato studiato posizionando sonde di flusso attorno al dotto arterioso, alle arterie carotidi e polmonari e cateteri nelle arterie carotidi e polmonari per misurazioni dirette della pressione. Con il clampaggio del cordone ombelicale prima dell'inizio della ventilazione, la pressione dell'arteria carotide e dell'arteria polmonare aumentava, il flusso sanguigno dell'arteria carotidea inizialmente aumentava e poi diminuiva e il flusso sanguigno dell'arteria polmonare e la gittata ventricolare destra diminuivano. Questi cambiamenti nella pressione e nel flusso carotideo e polmonare erano accompagnati da una diminuzione della frequenza cardiaca. Con soli 30 secondi di ventilazione prima del clamping del cordone ombelicale, le fluttuazioni della frequenza cardiaca, della pressione e del flusso delle arterie carotidee e polmonari sono state prevenute e la transizione cardiopolmonare è stata molto più stabile.

Il primo rapporto pubblicato sulla rianimazione con un cordone ombelicale intatto ha confrontato l'ematocrito di 24 ore nei neonati prematuri (23 0/7-31 6/7 settimane di GA) randomizzati a 60 secondi di V (pressione positiva continua iniziale delle vie aeree) con l'aggiunta di pressione positiva ventilazione se necessaria - clampaggio ritardato del cordone (DCC), V-DCC o solo DCC in cui i neonati sono stati asciugati e stimolati massaggiando delicatamente la schiena se apnoici. In questo studio non sono state osservate differenze nell'ematocrito di picco nelle prime 24 ore, interventi in sala parto, emodinamica precoce (ossigenazione cerebrale mediante spettroscopia nel vicino infrarosso, gittata cardiaca e gittata sistolica mediante cardiometria elettrica o flusso della vena cava superiore mediante ecocardiografia funzionale) , o esiti neonatali. L'inizio della respirazione è stato simile tra i due gruppi, tuttavia i bambini che hanno ricevuto DCC hanno ricevuto una durata maggiore della stimolazione rispetto a V-DCC. Sebbene non sia stato osservato alcun beneficio con V-DCC, non sono stati osservati effetti avversi e questo studio ha dimostrato la fattibilità della rianimazione con il midollo intatto. Inoltre, la misura dell'esito primario differiva dalla nostra domanda di interesse poiché i bambini arruolati in questo studio erano a basso rischio di anomalie nella transizione cardiopolmonare.

In questo protocollo, i ricercatori propongono l'inizio della rianimazione durante il periodo di clampaggio ritardato del cordone nei neonati con ernia diaframmatica congenita. Questo è uno studio di fattibilità che valuterà la tolleranza dei partecipanti (madre incinta e i loro bambini ad alto rischio) a questo metodo di rianimazione, nonché la configurazione e l'approccio ottimali alla rianimazione. La tolleranza a questo approccio fornirebbe a questi bambini i benefici del clamping ritardato del cordone, consentendo al tempo stesso la rianimazione simultanea. Il primo obiettivo di questo studio è valutare la tolleranza materna e fetale alla procedura e determinare l'approccio ottimale alla rianimazione. Oltre a ciò, gli investigatori valuteranno se l'inizio della rianimazione durante il periodo di clampaggio ritardato del cordone può stabilizzare lo scambio di gas e prevenire l'ipercapnia e l'acidosi che ne derivano dopo la nascita. A causa degli effetti fisiologici dell'inizio della ventilazione prima del clampaggio del cordone ombelicale, i ricercatori ipotizzano che l'inizio della rianimazione prima del clampaggio del cordone ombelicale stabilizzerà la transizione cardiopolmonare e ridurrà la prevalenza della disfunzione ventricolare sinistra in questa popolazione. I risultati di questo studio getteranno le basi per un futuro studio randomizzato multicentrico e probabilmente avranno un impatto sul modo in cui i neonati con CDH vengono rianimati dopo la nascita