Reanimation von Säuglingen mit kongenitaler Zwerchfellhernie mit intakter Nabelschnur

CDH ist ein schwerer Geburtsfehler mit einer Prävalenz von 1:2000 bis 1:3000 Lebendgeburten, bei denen ein Defekt des Zwerchfells zu einer Herniation des Bauchinhalts in den Brustkorb mit anschließender Kompression der intrathorakalen Strukturen führt. Die Kompression der intrathorakalen Strukturen führt zu einer pulmonalen und linksventrikulären (LV) Hypoplasie und einer abnormalen Entwicklung der pulmonalen Gefäße im Uterus. Diese Anomalien in der Entwicklung von Herz und Lunge im Mutterleib führen zu persistierender pulmonaler Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) und respiratorischer Insuffizienz nach der Geburt. Ateminsuffizienz wird mit Intubation und mechanischer Beatmung behandelt. Neben der Behandlung der respiratorischen Insuffizienz verhindert die Intubation das Mitreißen von Luft in den Darm und eine weitere Kompression der Lunge und des Herzens. Als Teil der routinemäßigen Wiederbelebung bei Säuglingen mit CDH wird die Intubation durchgeführt, nachdem das Entbindungspersonal das Baby von der Plazenta durch Durchtrennen der Nabelschnur getrennt hat. Die Reanimation von Säuglingen mit CDH umfasst auch die Platzierung einer Magensonde (NG) in den Magen zur Entfernung von eingeschlossener Luft und Sekreten sowie die Platzierung von Kathetern in der Nabelschnurarterie und -vene zur Verabreichung von Medikamenten (Vene) und kontinuierliche Blutdrucküberwachung und Entnahme von Blut (Arterie). Als Teil der routinemäßigen Praxis in unserer Einrichtung werden diese ersten Schritte der Wiederbelebung alle parallel durchgeführt, so dass ein Team intubiert und die Beatmung einleitet sowie die NG-Sonde platziert, ein anderes Team die Nabelschnur legt. Dieser Ansatz hat es den Forschern ermöglicht, arterielle Blutgasproben bei 20 Säuglingen mit CDH nach einer mittleren Lebenszeit von 4 Minuten (Bereich 2-9 Minuten) zu entnehmen. Im Vergleich zu arteriellen Proben aus Nabelschnurblut steigt der pCO2 um einen Median von 35 mmHg (Bereich 11–77 mmHg) von einem medianen ABG-pCO2 von 55 mmHg (Bereich 28–78 mmHg) auf 88 mmHg (Bereich 65–123 mmHg). Zusätzlich zu diesen Änderungen änderte sich das mittlere pCO2-Basisdefizit von –2 ± 0,5350 in der arteriellen Nabelschnurblutprobe auf –7,994 ± 0,8547 in der Nabelarterienblutprobe. Die resultierende respiratorische und metabolische Azidose senkte den pH-Wert von 7,289 ± 0,01946 in der arteriellen Nabelschnurblutprobe auf 7,036 ± 0,02051 nach der Geburt. Zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen erhalten die Untersucher im Rahmen der routinemäßigen Wiederbelebung routinemäßig echokardiographische Untersuchungen in der ersten Lebensstunde, um das Management der pulmonalen Hypertonie zu steuern. Diese Studien zeigen eine Dysfunktion des linken Ventrikels (LV) und einen Shunt von rechts nach links am Ductus arteriosus in etwa 50 % der Fälle. Die Forscher spekulieren, dass die LV-Dysfunktion und der erhöhte Lungengefäßwiderstand zumindest teilweise auf die oben beschriebene Azidämie zurückzuführen sind. Darüber hinaus trägt wahrscheinlich auch eine verringerte Vorlast auf den LV vom rechten zum linken Shunt am Ductus arteriosus zur LV-Dysfunktion bei. Standardbehandlung für Säuglinge mit ausgeprägten Anomalien des Gasaustauschs und LV-Dysfunktion ist die ECMO-Rettung früh im Kreißsaal.

Das Abklemmen der Nabelschnur ist einer der ersten Eingriffe nach der Geburt. Dies trennt den Säugling von der Plazenta, was eine wegweisende Periode bedeutet, in der sich das Neugeborene in eine unabhängige Einheit verwandelt. Der Übergang vom Fötus zum Neugeborenen bei der Geburt stellt eine kritische Phase in unserem Leben dar. Frühes oder sofortiges Abklemmen der Nabelschnur ist übliche Praxis, wenn auf die Entbindung des Fötus ein sofortiges Abklemmen der Nabelschnur folgt (

In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde Doppler-Ultraschall verwendet, um den arteriellen und venösen Blutfluss in der Nabelschnur während des verzögerten Abklemmens der Nabelschnur bei termingerechten vaginalen Entbindungen zu messen. Nach der Geburt wurde die Sonde in der Mitte der Nabelschnur platziert und Muster und Dauer des Flusses in Vene und Arterien bis zum Abklemmen der Nabelschnur bewertet. Bei 90 % der Säuglinge war der Nabelvenenfluss nach 4 Minuten und 36 Sekunden immer noch vorhanden. Bei 83 % der Säuglinge war nach 4 Minuten und 22 Sekunden immer noch ein Nabelarterienfluss vorhanden, und bei 72 % der Säuglinge wurde ein bidirektionaler arterieller Fluss beobachtet. Bidirektionaler arterieller Fluss trat 45 Sekunden nach der Geburt auf und dauerte im Median 2 Minuten und 24 Sekunden (01:37–03:52). Diese Studie impliziert, dass der plazentare Gasaustausch für mindestens 4-5 Minuten nach der Geburt aktiv bleiben kann, und legt nahe, dass das Abklemmen der Nabelschnur um 4-5 Minuten verzögert werden kann, während die Wiederbelebung eingeleitet wird.

Bei fötalen Schafen wurde die Wirkung der Einleitung der Beatmung bei intakter Nabelschnur untersucht, indem Flusssonden um den Ductus arteriosus, die Karotis- und Lungenarterien und Katheter in den Karotis- und Lungenarterien für direkte Druckmessungen platziert wurden. Beim Abklemmen der Nabelschnur vor Beginn der Beatmung stieg der Karotisarterien- und Lungenarteriendruck, der Karotisarterien-Blutfluss nahm anfänglich zu und dann ab, und der Lungenarterien-Blutfluss und der rechtsventrikuläre Output nahmen ab. Diese Änderungen des Karotis- und Lungendrucks und -flusses wurden von einer Abnahme der Herzfrequenz begleitet. Mit nur 30 Sekunden Beatmung vor dem Abklemmen der Nabelschnur wurden die Schwankungen der Herzfrequenz, des Karotis- und Pulmonalarteriendrucks und -flusses verhindert und der kardiopulmonale Übergang war viel stabiler.

Der erste veröffentlichte Bericht über die Reanimation mit intakter Nabelschnur verglich den 24-Stunden-Hämatokritwert bei Frühgeborenen (23 0/7–31 6/7 Wochen GA), randomisiert auf 60 Sekunden V (anfänglicher kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) mit zusätzlichem positiven Druck Beatmung, falls erforderlich - verzögertes Abklemmen der Nabelschnur (DCC), V-DCC oder DCC - nur dort, wo Säuglinge getrocknet und durch sanftes Reiben des Rückens bei Apnoe stimuliert wurden. In dieser Studie wurden keine Unterschiede beim Spitzenhämatokrit in den ersten 24 Stunden, Eingriffen im Kreißsaal, früher Hämodynamik (zerebrale Oxygenierung durch Nahinfrarot-Spektroskopie, Herzzeitvolumen und Schlagvolumen durch elektrische Kardiometrie oder oberer Vena-Cava-Fluss durch funktionelle Echokardiographie) festgestellt. , oder neonatale Ergebnisse. Der Beginn der Atmung war in beiden Gruppen ähnlich, jedoch erhielten Säuglinge, die DCC erhielten, eine längere Stimulationsdauer als V-DCC. Während mit V-DCC kein Vorteil zu sehen war, wurden keine Nebenwirkungen beobachtet, und diese Studie zeigte die Durchführbarkeit der Wiederbelebung mit intakter Nabelschnur. Darüber hinaus unterschied sich der primäre Endpunkt von unserer interessierenden Frage, da die in diese Studie aufgenommenen Säuglinge ein geringes Risiko für Anomalien im kardiopulmonalen Übergang aufwiesen.

In diesem Protokoll schlagen die Forscher vor, bei Säuglingen mit angeborener Zwerchfellhernie eine Wiederbelebung während der Zeit des verzögerten Abklemmens der Nabelschnur einzuleiten. Dies ist eine Machbarkeitsstudie, die die Toleranz der Teilnehmer (schwangere Mütter und ihre Säuglinge mit hohem Risiko) gegenüber dieser Reanimationsmethode sowie den optimalen Aufbau und Ansatz der Reanimation bewertet. Die Toleranz gegenüber diesem Ansatz würde diesen Säuglingen die Vorteile einer verzögerten Nabelschnurklemmung bieten und gleichzeitig eine Wiederbelebung ermöglichen. Das erste Ziel dieser Studie ist es, die mütterliche und fötale Toleranz gegenüber dem Verfahren zu beurteilen und den optimalen Ansatz für die Wiederbelebung zu bestimmen. Darüber hinaus werden die Ermittler beurteilen, ob die Einleitung einer Wiederbelebung während der Zeit des verzögerten Abklemmens der Nabelschnur den Gasaustausch stabilisieren und die nach der Geburt auftretende Hyperkarbie und Azidose verhindern kann. Aufgrund der physiologischen Auswirkungen des Beginns der Beatmung vor dem Abklemmen der Nabelschnur gehen die Forscher davon aus, dass der Beginn der Reanimation vor dem Abklemmen der Nabelschnur den kardiopulmonalen Übergang stabilisieren und die Prävalenz von LV-Dysfunktion in dieser Population verringern wird. Die Ergebnisse dieser Studie werden den Grundstein für eine zukünftige multizentrische randomisierte Studie legen und wahrscheinlich die Art und Weise beeinflussen, in der Neugeborene mit CDH nach der Geburt wiederbelebt werden