Реанимация новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей при интактной пуповине

CDH представляет собой тяжелый врожденный дефект с распространенностью от 1:2000 до 1:3000 живорождений, при котором дефект диафрагмы приводит к выпячиванию содержимого брюшной полости в грудную клетку с последующей компрессией внутригрудных структур. Компрессия внутригрудных структур приводит к гипоплазии легких и левого желудочка (ЛЖ) и аномальному развитию легочной сосудистой сети в период внутриутробного развития. Эти аномалии развития сердца и легких внутриутробно приводят к стойкой легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН) и дыхательной недостаточности после рождения. Дыхательную недостаточность лечат интубацией и искусственной вентиляцией легких. Помимо лечения дыхательной недостаточности, интубация предотвращает попадание воздуха в кишечник и дальнейшее сдавление легких и сердца. В рамках плановой реанимации у новорожденных с ВДГ интубация проводится после того, как родовспоможение отделяет ребенка от плаценты путем перерезания пуповины. Реанимация новорожденных с ВДГ также включает установку назогастрального зонда (НГ) в желудок для удаления захваченного воздуха и выделений, а также постановку катетеров в пупочную артерию и вену для введения лекарственных средств (вену) и постоянный контроль артериального давления и забор крови (артерии). В рамках обычной практики в нашем учреждении все эти начальные этапы реанимации выполняются параллельно, так что пока одна бригада интубирует и начинает вентиляцию, а также устанавливает назогастральный зонд, другая бригада проводит пуповину. Этот подход позволил исследователям получить образцы газов артериальной крови у 20 младенцев с CDH в среднем на 4-й минуте жизни (диапазон 2-9 минут). По сравнению с образцами артериальной пуповинной крови pCO2 увеличивается в среднем на 35 мм рт. ст. (диапазон 11–77 мм рт. ст.) от медианы ABG pCO2 пуповины от 55 мм рт. ст. (диапазон 28–78 мм рт. ст.) до 88 мм рт. ст. (диапазон 65–123 мм рт. В дополнение к этим изменениям медианный дефицит основания pCO2 изменился с -2 ± 0,5350 в образце артериальной пуповинной крови до -7,994 ± 0,8547 в образце пуповинной артериальной крови. Возникший в результате респираторный и метаболический ацидоз снизил рН с 7,289 ± 0,01946 в образце артериальной пуповинной крови до 7,036 ± 0,02051 после рождения. В дополнение к вышеуказанным мерам, как часть рутинной реанимации, исследователи обычно проводят эхокардиографические исследования в первый час жизни, чтобы контролировать лечение легочной гипертензии. Эти исследования демонстрируют дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и сброс крови справа налево в артериальном протоке примерно в 50% случаев. Исследователи предполагают, что дисфункция ЛЖ и повышенное легочное сосудистое сопротивление, по крайней мере частично, связаны с ацидемией, описанной выше. Кроме того, снижение преднагрузки на ЛЖ справа налево, шунтирование в артериальном протоке также, вероятно, способствует дисфункции ЛЖ. Стандартом лечения новорожденных с выраженными нарушениями газообмена и дисфункцией ЛЖ является ЭКМО-спасение на ранних сроках в родильном зале.

Пережатие пуповины – одно из первых вмешательств, которое происходит после рождения. Это отделяет младенца от плаценты, что означает знаменательный период, в течение которого новорожденный превращается в независимую сущность. Переход от плода к новорожденному при рождении представляет собой критический этап в нашей жизни. Раннее или немедленное пережатие пуповины является стандартной практикой, когда за рождением плода следует немедленное пережатие пуповины.

В недавнем исследовании ультразвуковая допплерография использовалась для измерения артериального и венозного пуповинного кровотока во время отсроченного пережатия пуповины при срочных вагинальных родах. После рождения датчик помещали в середину пуповины и оценивали характер и продолжительность кровотока в венах и артериях до момента пережатия пуповины. У 90% новорожденных пуповинный венозный кровоток все еще присутствовал на 4-й минуте и 36-й секунде. У 83% новорожденных артериальный кровоток из пуповины все еще присутствовал через 4 минуты 22 секунды, а у 72% новорожденных наблюдался двунаправленный артериальный кровоток. Двунаправленный артериальный кровоток появился через 45 секунд после рождения и сохранялся в среднем в течение 2 минут 24 секунд (01:37-03:52). Это исследование предполагает, что плацентарный газообмен может оставаться активным в течение как минимум 4-5 минут после рождения, и предполагает, что отсрочка пережатия пуповины на 4-5 минут до начала реанимации может быть осуществимой.

У эмбрионов овец эффект начала вентиляции с неповрежденной пуповиной изучали путем размещения датчиков потока вокруг артериального протока, сонных и легочных артерий и катетеров в сонных и легочных артериях для прямого измерения давления. При пережатии пуповины до начала вентиляции давление в сонных и легочных артериях повышалось, кровоток в сонных артериях сначала увеличивался, а затем уменьшался, а кровоток в легочных артериях и выброс правого желудочка уменьшались. Эти изменения каротидного и легочного давления и кровотока сопровождались снижением частоты сердечных сокращений. Всего за 30 секунд вентиляции перед пережатием пуповины колебания частоты сердечных сокращений, давления и кровотока в сонных и легочных артериях были предотвращены, а сердечно-легочный переход был намного более стабильным.

В первом опубликованном отчете о реанимации с неповрежденной пуповиной сравнивали 24-часовой гематокрит у недоношенных детей (23 0/7-31 6/7 недель гестации), рандомизированных на 60 секунд V (начальное постоянное положительное давление в дыхательных путях) с добавлением положительного давления. вентиляция при необходимости - отсроченное пережатие пуповины (DCC), V-DCC или только DCC, когда младенцев высушивали и стимулировали путем легкого растирания спины при апноэ. В этом исследовании не было обнаружено различий в пиковом гематокрите в первые 24 часа, вмешательствах в родильном зале, ранней гемодинамике (церебральная оксигенация по данным спектроскопии в ближней инфракрасной области, сердечный выброс и ударный объем по данным электрокардиометрии или кровоток в верхней полой вене по данным функциональной эхокардиографии). или неонатальные исходы. Начало дыхания было одинаковым в обеих группах, однако младенцы, получавшие DCC, получали большую продолжительность стимуляции, чем V-DCC. Несмотря на то, что V-DCC не дал никаких преимуществ, никаких побочных эффектов не наблюдалось, и это исследование продемонстрировало возможность проведения реанимационных мероприятий с неповрежденным пуповиной. Кроме того, критерий первичного исхода отличался от интересующего нас вопроса, поскольку у младенцев, включенных в это исследование, был низкий риск аномалий сердечно-легочного перехода.

В этом протоколе исследователи предлагают начинать реанимацию в период отсроченного пережатия пуповины у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей. Это технико-экономическое обоснование, которое оценит переносимость участников (беременных матерей и их младенцев из группы высокого риска) к этому методу реанимации, а также оптимальную установку и подход к реанимации. Толерантность к этому подходу обеспечит этим младенцам преимущества отсроченного пережатия пуповины, позволяя одновременно проводить реанимационные мероприятия. Первой целью данного исследования является оценка переносимости процедуры матерью и плодом и определение оптимального подхода к реанимации. В дополнение к этому исследователи оценят, может ли начало реанимации в период отсроченного пережатия пуповины стабилизировать газообмен и предотвратить гиперкапнию и ацидоз, возникающие после рождения. Из-за физиологических эффектов начала вентиляции до пережатия пуповины исследователи предполагают, что начало реанимации до пережатия пуповины стабилизирует сердечно-легочный переход и снизит распространенность дисфункции ЛЖ в этой популяции. Результаты этого исследования заложат основу для будущего многоцентрового рандомизированного исследования и, вероятно, повлияют на методы реанимации новорожденных с CDH после рождения.