Resuscitace kojenců s vrozenou brániční kýlou s neporušenou pupeční šňůrou

CDH je těžká vrozená vada s prevalencí 1:2000 až 1:3000 živě narozených dětí, kdy defekt bránice má za následek herniaci břišního obsahu do hrudníku s následnou kompresí nitrohrudních struktur. Komprese nitrohrudních struktur vede k hypoplazii plic a levé komory (LV) a abnormálnímu vývoji plicní vaskulatury in utero. Tyto abnormality ve vývoji srdce a plic in utero mají za následek přetrvávající plicní hypertenzi novorozence (PPHN) a respirační insuficienci po narození. Respirační insuficience se řeší intubací a mechanickou ventilací. Intubace kromě zvládání dechové nedostatečnosti zabraňuje strhávání vzduchu do střev a dalšímu stlačení plic a srdce. V rámci rutinní resuscitace u kojenců s CDH se intubace provádí poté, co porodní personál oddělí dítě od placenty přestřižením pupeční šňůry. Resuscitace kojenců s CDH také zahrnuje zavedení nazogastrické sondy (NG) do žaludku pro odstranění strženého vzduchu a sekretů a také umístění katétrů do pupeční tepny a žíly pro podávání léků (vena) a kontinuální monitorování krevního tlaku a odběr krve (tepny). V rámci rutinní praxe v naší instituci jsou tyto počáteční kroky resuscitace všechny prováděny paralelně tak, že zatímco jeden tým intubace a zahajuje ventilaci a také umísťuje NG trubici, jiný tým umísťuje pupeční šňůry. Tento přístup umožnil výzkumníkům získat vzorky arteriálních krevních plynů u 20 kojenců s CDH v mediánu 4 minut života (rozmezí 2-9 minut). Ve srovnání se vzorky pupečníkové krve se pCO2 zvyšuje o medián 35 mmHg (rozmezí 11-77 mmHg) ze středního ABG pCO2 z 55 mmHg (rozsah 28-78 mmHg) na 88 mmHg (rozsah 65-123 mmHg). Kromě těchto změn se střední deficit bazí pCO2 změnil z -2 ± 0,5350 ve vzorku arteriální krve na -7,994 ± 0,8547 ve vzorku krve z pupečníkové krve. Výsledná respirační a metabolická acidóza snížila pH z 7,289 ± 0,01946 ve vzorku tepenné krve na 7,036 ± 0,02051 po narození. Kromě výše uvedených opatření, jako součást rutinní resuscitace, vyšetřovatelé běžně získávají echokardiografické studie v první hodině života, aby nasměrovali léčbu plicní hypertenze. Tyto studie prokazují dysfunkci levé komory (LV) a pravo-levý zkrat v ductus arteriosus asi v 50 % případů. Vyšetřovatelé spekulují, že dysfunkce LK a zvýšená plicní vaskulární rezistence jsou alespoň částečně způsobeny výše popsanou acidémií. Kromě toho k dysfunkci LK pravděpodobně přispívá také snížené předpětí LK zprava doleva při zkratu na ductus arteriosus. Standardní péče o kojence s výraznými abnormalitami ve výměně plynů a dysfunkcí LK je záchrana ECMO časně na porodním sále.

Sevření pupeční šňůry je jedním z prvních zásahů, ke kterým dochází po porodu. To odděluje kojence od placenty, což znamená přelomové období, během kterého se novorozenec promění v nezávislou entitu. Přechod z plodu na novorozence při narození představuje kritickou fázi našeho života. Časné nebo okamžité sevření pupeční šňůry je standardní praxí, kdy po porodu plodu následuje okamžité sevření pupeční šňůry (

V nedávné studii byl dopplerovský ultrazvuk použit k měření arteriálního a venózního průtoku pupečníkové krve během opožděného sevření pupečníku u termínovaných vaginálních porodů. Po narození byla sonda umístěna doprostřed pupeční šňůry a byl hodnocen vzor a trvání průtoku v žíle a tepnách až do sevření pupečníku. U 90 % kojenců byl pupečníkový venózní tok stále přítomen po 4 minutách a 36 sekundách. U 83 % kojenců byl pupečníkový arteriální průtok stále přítomen po 4 minutách a 22 sekundách a u 72 % kojenců byl pozorován obousměrný arteriální průtok. Obousměrný arteriální průtok se objevil 45 sekund po narození a přetrvával po střední dobu 2 minuty a 24 sekund (01:37-03:52). Tato studie naznačuje, že výměna plynů placentou může zůstat aktivní po dobu alespoň 4–5 minut po porodu, a naznačuje, že může být proveditelné odložit sevření pupečníku o 4–5 minut při zahájení resuscitace.

U plodu ovcí byl studován účinek zahájení ventilace s neporušenou pupeční šňůrou umístěním průtokových sond kolem ductus arteriosus, karotických a plicních tepen a katetrů v karotických a plicních tepnách pro přímé měření tlaku. Se sevřením pupeční šňůry před zahájením ventilace se tlak v krční tepně a v plicnici zvýšil, průtok krve v krční tepně se zpočátku zvýšil a poté se snížil a průtok krve v plicnici a výdej pravé komory se snížil. Tyto změny v karotickém a plicním tlaku a průtoku byly doprovázeny poklesem srdeční frekvence. Pouhými 30 sekundami ventilace před sevřením pupeční šňůry bylo zabráněno kolísání srdeční frekvence, tlaku a průtoku v karotické a plicní tepně a kardiopulmonální přechod byl mnohem stabilnější.

První publikovaná zpráva o resuscitaci s intaktní pupeční šňůrou porovnávala 24hodinový hematokrit u předčasně narozených dětí (23 0/7-31 6/7 týdnů GA) randomizovaných na 60 sekund V (počáteční kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách) s přidáním pozitivního tlaku ventilace v případě potřeby – zpožděné sevření šňůry (DCC), V-DCC nebo DCC – pouze tam, kde se kojenci osušili a stimulovali jemným třením zad v případě apnoe. V této studii nebyly pozorovány žádné rozdíly v maximálním hematokritu během prvních 24 hodin, intervencích na porodním sále, časné hemodynamice (cerebrální oxygenace pomocí blízké infračervené spektroskopie, srdeční výdej a tepový objem pomocí elektrické kardiometrie nebo průtok vena cava pomocí funkční echokardiografie) nebo neonatální výsledky. Nástup dýchání byl u obou skupin podobný, avšak kojenci dostávající DCC dostávali delší dobu stimulace než V-DCC. Zatímco u V-DCC nebyl pozorován žádný přínos, nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky a tato studie prokázala proveditelnost resuscitace s neporušenou pupeční šňůrou. Kromě toho se primární měřítko výsledku lišilo od naší otázky, která nás zajímala, protože kojenci zařazení do této studie měli nízké riziko abnormalit v kardiopulmonálním přechodu.

V tomto protokolu výzkumníci navrhují zahájení resuscitace během období opožděného sevření míchy u kojenců s vrozenou brániční kýlou. Jedná se o studii proveditelnosti, která posoudí toleranci účastníků (těhotné matky a jejich vysoce rizikové děti) k tomuto způsobu resuscitace a také optimální nastavení a přístup k resuscitaci. Tolerance k tomuto přístupu by těmto kojencům poskytla výhody opožděného sevření pupeční šňůry a zároveň umožnila současnou resuscitaci. Prvním cílem této studie je posouzení tolerance matky a plodu k výkonu a stanovení optimálního přístupu k resuscitaci. Kromě toho vyšetřovatelé posoudí, zda zahájení resuscitace během období opožděného sevření pupečníku může stabilizovat výměnu plynů a zabránit hyperkarbii a acidóze, které nastávají po porodu. Vzhledem k fyziologickým účinkům zahájení ventilace před sevřením pupeční šňůry vyšetřovatelé předpokládají, že zahájení resuscitace před sevřením pupeční šňůry stabilizuje kardiopulmonální přechod a sníží prevalenci dysfunkce LK u této populace. Výsledky této studie položí základ pro budoucí multicentrickou randomizovanou studii a pravděpodobně ovlivní způsob, jakým jsou novorozenci s CDH po narození resuscitováni.