Genoplivning af spædbørn med medfødt diafragmabrok med en intakt navlestreng

CDH er en alvorlig fødselsdefekt, med en prævalens på 1:2000 til 1:3000 levendefødte, hvor en defekt i mellemgulvet resulterer i, herniation af abdominalindholdet ind i brystet med efterfølgende kompression af de intrathoracale strukturer. Kompression af de intrathoracale strukturer resulterer i pulmonal og venstre ventrikulær (LV) hypoplasi og unormal udvikling af lungevaskulaturen in utero. Disse abnormiteter i udviklingen af ​​hjertet og lungerne in utero resulterer i vedvarende pulmonal hypertension hos den nyfødte (PPHN) og respiratorisk insufficiens efter fødslen. Respiratorisk insufficiens håndteres med intubation og mekanisk ventilation. Ud over at håndtere respiratorisk insufficiens forhindrer intubation indtrængning af luft i tarmene og yderligere kompression af lunger og hjerte. Som en del af rutinemæssig genoplivning hos spædbørn med CDH udføres intubation efter at fødepersonalet har adskilt barnet fra moderkagen ved at klippe navlestrengen. Genoplivning af spædbørn med CDH involverer også anbringelse af en nasogastrisk sonde (NG) i maven til fjernelse af medført luft og sekret samt placering af katetre i navlestrengen og venen til administration af medicin (vene) og kontinuerlig blodtryksovervågning og prøveudtagning af blod (arterie). Som en del af rutinepraksis på vores institution udføres disse indledende genoplivningstrin alle parallelt, således at mens et hold intuberer og starter ventilation samt placerer NG-røret, placerer et andet hold navlestrenge. Denne tilgang har gjort det muligt for efterforskerne at opnå arterielle blodgasprøver hos 20 spædbørn med CDH ved en median på 4 minutter af livet (interval 2-9 minutter). Sammenlignet med arterielle prøver fra navlestrengsblod stiger pCO2 med en median på 35 mmHg (interval 11-77 mmHg) fra en medianstreng ABG pCO2 på 55 mmHg (interval 28-78 mmHg) til 88 mmHg (interval 65-123 mmHg). Ud over disse ændringer i pCO2 median base deficit ændrede sig fra -2 ± 0,5350 i arteriel navlestrengsblodprøven til -7,994 ± 0,8547 i den navlestrengs arterielle blodprøve. Den resulterende respiratoriske og metaboliske acidose sænkede pH-værdien fra 7,289 ± 0,01946 i den arterielle navlestrengsblodprøve til 7,036 ± 0,02051 efter fødslen. Ud over de ovennævnte foranstaltninger, som en del af rutinemæssig genoplivning, opnår efterforskerne rutinemæssigt ekkokardiografiske undersøgelser i den første time af livet for at vejlede pulmonal hypertensionshåndtering. Disse undersøgelser viser venstre ventrikulær (LV) dysfunktion og højre til venstre shunting ved ductus arteriosus omkring 50 % af tiden. Efterforskerne spekulerer i, at LV-dysfunktionen og øget pulmonal vaskulær modstand i det mindste delvist skyldes den ovenfor beskrevne acidæmi. Derudover bidrager nedsat præbelastning til LV fra højre til venstre shunting ved ductus arteriosus sandsynligvis også til LV dysfunktion. Standard for pleje for spædbørn med markante abnormiteter i gasudveksling og LV dysfunktion er ECMO-redning tidligt på fødestuen.

Opspænding af navlestrengen er en af ​​de første indgreb, der sker efter fødslen. Dette adskiller spædbarnet fra moderkagen, hvilket betyder en skelsættende periode, hvor den nyfødte forvandler sig til en selvstændig enhed. Overgangen fra et foster til et nyfødt barn ved fødslen repræsenterer en kritisk fase i vores liv. Tidlig eller øjeblikkelig fastklemning af navlestrengen er standardpraksis, hvor fødslen af ​​fosteret efterfølges af øjeblikkelig klemning af navlestrengen (

I en nylig undersøgelse blev doppler-ultralyd brugt til at måle arteriel og venøs navlestrengsblodstrøm under forsinket snorklemning under vaginale fødsler. Efter fødslen blev sonden placeret i midten af ​​navlestrengen, og mønster og varighed af flow i vene og arterier blev evalueret, indtil snoren blev klemt. Hos 90 % af spædbørn var der stadig navlestrengsvenestrøm efter 4 minutter og 36 sekunder. Hos 83 % af spædbørnene var navlestrengsarteriel flow stadig til stede efter 4 minutter og 22 sekunder, og hos 72 % af spædbørnene blev der observeret tovejs arteriel flow. Tovejs arteriel flow optrådte 45 sekunder efter fødslen og fortsatte i en median varighed på 2 minutter og 24 sekunder (01:37-03:52). Denne undersøgelse antyder, at placenta-gasudveksling kan forblive aktiv i mindst 4-5 minutter efter fødslen og antyder, at det kan være muligt at forsinke snorklemmen i 4-5 minutter, mens genoplivning påbegyndes.

Hos føtale får blev effekten af ​​påbegyndelse af ventilation med en intakt navlestreng undersøgt ved at placere flowprober omkring ductus arteriosus, carotid- og lungearterier og katetre i carotid- og lungearterierne til direkte trykmålinger. Med klemning af navlestrengen før påbegyndelse af ventilation, øgedes trykket i halspulsåren og lungepulsåren, blodgennemstrømningen i halspulsåren steg indledningsvis og faldt derefter, og lungearteriens blodgennemstrømning og højre ventrikulære output faldt. Disse ændringer i carotis og pulmonal tryk og flow blev ledsaget af et fald i hjertefrekvens. Med kun 30 sekunders ventilation før klemning af navlestrengen blev udsvingene i hjertefrekvens, carotis og pulmonal arterietryk og flow forhindret, og den kardiopulmonale overgang var meget mere stabil.

Den første offentliggjorte rapport om genoplivning med en intakt navlestreng sammenlignede 24 timers hæmatokrit hos præmature spædbørn (23 0/7-31 6/7 ugers GA) randomiseret til 60 sekunders V (initielt kontinuerligt positivt luftvejstryk) med tilføjelse af positivt tryk ventilation, hvis det er nødvendigt - forsinket snorklemning (DCC), V-DCC eller DCC-kun, hvor spædbørn blev tørret og stimuleret ved forsigtigt at gnide ryggen, hvis de havde apnø. I denne undersøgelse blev der ikke set forskelle i den maksimale hæmatokrit i de første 24 timer, interventioner på fødestue, tidlig hæmodynamik (cerebral iltning ved nær-infrarød spektroskopi, hjertevolumen og slagvolumen ved elektrisk kardiometri eller superior vena cava flow ved funktionel ekkokardiografi) eller neonatale udfald. Begyndelsen af ​​vejrtrækning var ens mellem begge grupper, men spædbørn, der modtog DCC, modtog en længere stimulationsvarighed end V-DCC. Selvom der ikke blev set nogen fordel med V-DCC, blev der ikke set nogen bivirkninger, og denne undersøgelse viste muligheden for genoplivning med ledningen intakt. Derudover adskilte det primære resultatmål sig fra vores spørgsmål om interesse, da de spædbørn, der var indskrevet i denne undersøgelse, havde lav risiko for abnormiteter i den kardiopulmonale overgang.

I denne protokol foreslår efterforskerne påbegyndelse af genoplivning i perioden med forsinket snorklemning hos spædbørn med medfødt diafragmabrok. Dette er en forundersøgelse, der vil vurdere deltagernes (gravide mor og deres højrisikobørns) tolerance over for denne genoplivningsmetode samt den optimale opsætning og tilgang til genoplivning. Tolerance over for denne tilgang ville give disse spædbørn fordelene ved forsinket snorklemning, samtidig med at de tillader samtidig genoplivning. Det første formål med denne undersøgelse er at vurdere moderens og fosterets tolerance over for proceduren og bestemme den optimale tilgang til genoplivning. Udover dette vil efterforskerne vurdere, om påbegyndelse af genoplivning i perioden med forsinket snorklemning kan stabilisere gasudvekslingen og forhindre hypercarbia og acidose, der opstår efter fødslen. På grund af de fysiologiske virkninger af initiering af ventilation før klemning af navlestrengen antager efterforskerne, at initiering af genoplivning før navlestrengsspænding vil stabilisere den kardiopulmonale overgang og vil mindske forekomsten af ​​LV dysfunktion i denne population. Resultaterne af denne undersøgelse vil lægge grundlaget for et fremtidigt multicenter randomiseret forsøg og vil sandsynligvis påvirke den måde, hvorpå nyfødte med CDH genoplives efter fødslen