Reanimación de lactantes con hernia diafragmática congénita con cordón umbilical intacto

La CDH es un defecto congénito grave, con una prevalencia de 1:2000 a 1:3000 nacidos vivos, en el que un defecto en el diafragma provoca una herniación del contenido abdominal hacia el tórax con la subsiguiente compresión de las estructuras intratorácicas. La compresión de las estructuras intratorácicas da como resultado hipoplasia pulmonar y del ventrículo izquierdo (LV) y desarrollo anormal de la vasculatura pulmonar en el útero. Estas anomalías en el desarrollo del corazón y los pulmones en el útero dan como resultado hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) e insuficiencia respiratoria después del nacimiento. La insuficiencia respiratoria se maneja con intubación y ventilación mecánica. Además de controlar la insuficiencia respiratoria, la intubación previene el arrastre de aire hacia los intestinos y una mayor compresión de los pulmones y el corazón. Como parte de la reanimación de rutina en bebés con HDC, la intubación se realiza después de que el personal de parto separa al bebé de la placenta cortando el cordón umbilical. La reanimación de bebés con HDC también implica la colocación de una sonda nasogástrica (NG) en el estómago para eliminar el aire atrapado y las secreciones, así como la colocación de catéteres en la arteria y la vena umbilicales para la administración de medicamentos (vena) y el control continuo de la presión arterial y muestreo de sangre (arteria). Como parte de la práctica habitual en nuestra institución, estos pasos iniciales de reanimación se realizan en paralelo, de modo que mientras un equipo intuba e inicia la ventilación, además de colocar la sonda nasogástrica, otro equipo coloca las vías umbilicales. Este enfoque ha permitido a los investigadores obtener muestras de gases en sangre arterial en 20 bebés con CDH a una mediana de 4 minutos de vida (rango 2-9 minutos). En comparación con las muestras arteriales de sangre del cordón umbilical, la pCO2 aumenta en una mediana de 35 mmHg (rango 11-77 mmHg) desde una mediana de pCO2 ABG del cordón umbilical de 55 mmHg (rango 28-78 mmHg) a 88 mmHg (rango 65-123 mmHg). Además de estos cambios, el déficit base medio de pCO2 cambió de -2 ± 0,5350 en la muestra de sangre del cordón arterial a -7,994 ± 0,8547 en la muestra de sangre arterial umbilical. La acidosis respiratoria y metabólica resultante disminuyó el pH de 7,289 ± 0,01946 en la muestra de sangre del cordón arterial a 7,036 ± 0,02051 después del nacimiento. Además de las medidas anteriores, como parte de la reanimación de rutina, los investigadores obtienen de forma rutinaria estudios ecocardiográficos en la primera hora de vida, para guiar el manejo de la hipertensión pulmonar. Estos estudios demuestran disfunción del ventrículo izquierdo (VI) y derivación de derecha a izquierda en el conducto arterioso aproximadamente el 50% de las veces. Los investigadores especulan que la disfunción del VI y el aumento de la resistencia vascular pulmonar se deben, al menos en parte, a la acidemia descrita anteriormente. Además, es probable que la disminución de la precarga en el LV de la derivación de derecha a izquierda en el conducto arterioso también contribuya a la disfunción del LV. El estándar de atención para bebés con anomalías marcadas en el intercambio de gases y disfunción del VI es el rescate ECMO desde el principio en la sala de partos.

El pinzamiento del cordón umbilical es una de las primeras intervenciones que se realizan después del nacimiento. Esto separa al bebé de la placenta, lo que significa un período histórico durante el cual el recién nacido se transforma en una entidad independiente. La transición de feto a neonato al nacer representa una fase crítica en nuestra vida. El pinzamiento temprano o inmediato del cordón es una práctica estándar cuando el parto del feto es seguido por el pinzamiento inmediato del cordón umbilical (

En un estudio reciente, se utilizó la ecografía doppler para medir el flujo sanguíneo umbilical arterial y venoso durante el pinzamiento tardío del cordón umbilical en partos vaginales a término. Después del nacimiento, la sonda se colocó en medio del cordón umbilical y se evaluó el patrón y la duración del flujo en vena y arterias hasta el pinzamiento del cordón. En el 90 % de los lactantes, el flujo venoso umbilical seguía presente a los 4 minutos y 36 segundos. En el 83 % de los lactantes, el flujo arterial umbilical seguía presente a los 4 minutos y 22 segundos y en el 72 % de los lactantes se observó flujo arterial bidireccional. El flujo arterial bidireccional apareció a los 45 segundos después del nacimiento y persistió durante una mediana de 2 minutos y 24 segundos (01:37-03:52). Este estudio implica que el intercambio de gases de la placenta puede permanecer activo durante al menos 4-5 minutos después del nacimiento y sugiere que retrasar el pinzamiento del cordón durante 4-5 minutos mientras se inicia la reanimación puede ser factible.

En fetos de oveja, se estudió el efecto del inicio de la ventilación con un cordón umbilical intacto colocando sondas de flujo alrededor del conducto arterioso, las arterias carótida y pulmonar y catéteres en las arterias carótida y pulmonar para medir la presión directa. Con el pinzamiento del cordón umbilical antes del inicio de la ventilación, la presión de la arteria carótida y la arteria pulmonar aumentó, el flujo sanguíneo de la arteria carótida aumentó inicialmente y luego disminuyó y el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar y el gasto del ventrículo derecho disminuyeron. Estos cambios en la presión y el flujo carotídeo y pulmonar se acompañaron de una disminución de la frecuencia cardíaca. Con solo 30 segundos de ventilación antes del pinzamiento del cordón umbilical, se evitaron las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca, la presión y el flujo de las arterias carótida y pulmonar y la transición cardiopulmonar fue mucho más estable.

El primer informe publicado de reanimación con un cordón umbilical intacto comparó el hematocrito de 24 horas en bebés prematuros (23 0/7-31 6/7 semanas de EG) asignados al azar a 60 segundos de V (presión positiva continua inicial en las vías respiratorias) con la adición de presión positiva ventilación si es necesario - pinzamiento retardado del cordón (DCC), V-DCC o DCC- solo donde los bebés fueron secados y estimulados frotando suavemente la espalda si apneicos. En este estudio no se observaron diferencias en el pico de hematocrito en las primeras 24 horas, intervenciones en sala de partos, hemodinámica temprana (oxigenación cerebral por espectroscopia de infrarrojo cercano, gasto cardíaco y volumen sistólico por cardiometría eléctrica, o flujo de vena cava superior por ecocardiografía funcional) o resultados neonatales. El inicio de la respiración fue similar entre ambos grupos, sin embargo, los bebés que recibieron DCC recibieron una estimulación de mayor duración que V-DCC. Si bien no se observaron beneficios con V-DCC, no se observaron efectos adversos y este estudio demostró la viabilidad de la reanimación con el cordón intacto. Además, la medida de resultado primaria difería de nuestra pregunta de interés ya que los lactantes incluidos en este estudio tenían bajo riesgo de anomalías en la transición cardiopulmonar.

En este protocolo, los investigadores proponen el inicio de la reanimación durante el período de pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes con hernia diafragmática congénita. Este es un estudio de viabilidad que evaluará la tolerancia de los participantes (madre embarazada y sus bebés de alto riesgo) a este método de reanimación, así como la configuración y el enfoque óptimos para la reanimación. La tolerancia a este enfoque proporcionaría a estos bebés los beneficios del pinzamiento tardío del cordón al tiempo que permitiría la reanimación simultánea. El primer objetivo de este estudio es evaluar la tolerancia materna y fetal al procedimiento y determinar el enfoque óptimo para la reanimación. Además de esto, los investigadores evaluarán si el inicio de la reanimación durante el período de pinzamiento tardío del cordón puede estabilizar el intercambio de gases y prevenir la hipercapnia y la acidosis que se produce después del nacimiento. Debido a los efectos fisiológicos del inicio de la ventilación antes del pinzamiento del cordón umbilical, los investigadores plantean la hipótesis de que el inicio de la reanimación antes del pinzamiento del cordón umbilical estabilizará la transición cardiopulmonar y disminuirá la prevalencia de disfunción del VI en esta población. Los resultados de este estudio sentarán las bases para un futuro ensayo aleatorizado multicéntrico y es probable que afecten la forma en que los recién nacidos con HDC son resucitados después del nacimiento.