膣のマイクロバイオーム分布に対する子宮頸部の締結または膣のプロゲステロンの影響

子宮頸管機能不全は、主に臨床診断であり、痛みのない子宮頸部の拡張を特徴とし、妊娠中期の妊娠喪失/出産の再発を引き起こします。

子宮頸管機能不全に関連する周産期の有害事象には、胎児膜の膣への脱出、羊膜内感染、膜の早期早期破裂、早産および流産が含まれる。

先天性および後天性の子宮頸部の異常は、子宮頸管機能不全のリスクを高めます。後天的な危険因子はより一般的であり、分娩中の子宮頸部外傷、婦人科的処置前の急速な機械的子宮頸部拡張、または子宮頸部上皮内腫瘍の治療が含まれます(1)。 先天性異常には、コラーゲンに影響を与える遺伝性疾患、子宮異常、および過去の子宮内ジエチルスチルベストロール (DES) 曝露が含まれます (2、3)。

子宮頸管閉鎖不全症の診断は、次のいずれかに基づいています。

• 早産（妊娠中期）による無痛の子宮頸管拡張の病歴
• -以前の妊娠中期の流産または早産の病歴、および経膣超音波検査での子宮頸部の長さが25 mm以下、または妊娠24週前の身体検査での高度な子宮頸部の変化。

子宮頸管機能不全の診断は通常、単胎妊娠に限定されます。 さらに、早産、感染症、胎盤早期剥離、前置胎盤の出血は除外する必要があります。これらの疾患は、構造的/解剖学的な子宮頸部の脆弱性とは無関係に、生化学的に媒介される子宮頸部の成熟を引き起こし、妊娠後期の流産や早産につながる可能性があるためです[4]。

米国産科婦人科学会 (ACOG) は、子宮頸管機能不全を、子宮頸部が臨床的収縮、分娩、またはその両方がない場合に、妊娠中期に妊娠を維持できないことと定義しています [5]。

子宮頸管閉鎖不全の既往歴のある女性は、妊娠 12 ～ 14 週の将来の妊娠で既往歴に基づく子宮頸管閉鎖術を考慮する必要があります (6, 7)。

セルクラージの配置は良性の処置と見なされます。このような処置のリスクには、出産時の子宮頸部の裂傷、子宮頸部の瘢痕化および難産に続発する子宮頸部の拡張不能による帝王切開の必要性、感染症、子宮頸部の締め付けが含まれます。変位 子宮頸部機能不全が推定される患者には、非外科的介入が提唱されてきました。 プロゲステロンの補給は、以前に単胎早産の自然出生をしたことがある女性、および現在の妊娠で超音波検査で子宮頸部が短い女性で、単胎早産の自然出生率を低下させるようです (8)。 以前に早産した女性では、締結術の配置後にプロゲステロン補充を継続することは有用であることが証明されていませんが、利用可能なデータは限られています.

ほとんどの締結は、経膣アプローチによって配置されます。 経腹アプローチはより侵襲的ですが、より高い配置が可能ですが、経膣締結はしばしば内部口の遠位に行き着きます。 締結のための 2 つの最も一般的な経膣的手法は、マクドナルド手順とシロドカル手順です。 マクドナルドの手順は、実行と削除が簡単です。 データの大部分は、2 つの手順の間で妊娠結果に有意差がないことを示しています (6、9、10)。

マクドナルド締結 -

• 手順は、1 つまたは 2 つのリング鉗子で子宮頸部の前唇と後唇をつかむことによって開始されます。
• 大口径の非吸収性合成縫合糸 (少なくとも 1 番または 2 番の編組またはモノフィラメント) を装填した湾曲した針を 12 時の位置、外口から少なくとも 2 cm 上に挿入します。
• 巾着縫合を 4 回から 6 回、子宮頸部全体を安全にできる限り高い位置で円周方向に行います。
• 次に、縫合糸の両端をしっかりと結んで切断し、取り外すときにクランプでつかむのに十分な長さを残します（11）.

妊娠中、女性の体は、胎児の成長と発達をサポートするために、ホルモン、免疫、代謝の変化を受けます。 妊娠中の体のさまざまな部位で、微生物叢に顕著な変化があります。

人間の膣微生物叢は、微生物やウイルス感染に対する防御システムの重要な要素です。 膣のマイクロバイオームは、乳酸桿菌や、クロストリジウム、バクテリオデール、放線菌のメンバーを含む多くの種によって支配されています。 具体的には、これらの乳酸産生菌は、低い pH (< 4.5) を維持し、尿生殖路での細菌およびウイルス感染の阻害に重要な役割を果たす代謝産物を分泌することにより、病原体の侵入に対するバリアを作成できます。

膣のマイクロバイオームは、妊娠中に大きな変化を遂げます。これには、全体的な多様性の大幅な減少、安定性の向上、乳酸桿菌種の濃縮が含まれます (12)。 これらは、膣のpHの低下と膣分泌物の増加と相関しています。 膣の微生物組成は妊娠期間によって異なることがわかりましたが、妊娠後期の群集は非妊娠状態の群集に似ていました。 妊娠中の優勢な乳酸桿菌種は、民族グループによって異なります。 膣内微生物叢が乳酸菌優勢ではない女性では、抗菌防御メカニズムが低下しています。 病原性細菌の増殖の促進と子宮頸部バリアの分解により、子宮内膜と羊膜腔への細菌の通過が増加し、早期の子宮筋収縮が引き起こされます (13)。

早産を防ぐために、年間約 200 万件の子宮頸管締結術が行われています。 締結には、モノフィラメントまたはマルチフィラメントの編組の 2 種類の縫合材料が使用されます。 編組縫合糸が最も頻繁に使用されますが、モノフィラメント縫合糸よりも編組縫合糸が有利であるという証拠はありません。 英国の 5 つの大学病院で頸部締結術を受けた 678 人の女性のレトロスペクティブ コホートにおける出生結果は、編組締結が子宮内死亡の増加 (15% 対 5%; P = 0.0001) および早産 (28% 対 17%; P = 0.0006) モノフィラメント縫合糸と比較。 前向き研究では、同等の状況下で編組（n = 25）またはモノフィラメント（n = 24）締結を受けた、子宮頸部の長さが短い（≤25 mm）ために早産のリスクがある女性の膣マイクロバイオームを調査しました（14）. 編組縫合糸は、Lactobacillus spp.の減少を特徴とする膣マイクロバイオーム異常症への持続的なシフトを誘発しました。 そしてパソビオントの濃縮。 膣の共生異常は、炎症性サイトカインおよび間質性コラゲナーゼの子宮頸膣液への排泄および子宮頸部の早期リモデリングと関連していた。 モノフィラメント縫合糸は、膣マイクロバイオームおよび宿主との相互作用に与える影響が比較的最小限でした。 人間の膣マイクロバイオームの異常症への移行は、早産と相関していました (14)。