Virkningen av cervical cerclage eller vaginalt progesteron på vaginal mikrobiomdistribusjon

Cervikal insuffisiens er først og fremst en klinisk diagnose, karakterisert ved smertefri cervikal dilatasjon som fører til tilbakevendende svangerskapstap i andre trimester/fødsler av ellers normale svangerskap.

Uønskede perinatale hendelser assosiert med cervikal insuffisiens inkluderer prolaps av føtale membraner inn i skjeden, intra-amniotisk infeksjon, prematur prematur ruptur av membraner, prematur fødsel og fostertap.

Medfødte og ervervede cervikale abnormiteter øker risikoen for cervikal insuffisiens; Ervervede risikofaktorer er mer vanlige og inkluderer livmorhalstraumer under fødsel, rask mekanisk utvidelse av livmorhalsen før en gynekologisk prosedyre eller behandling av cervikal intraepitelial neoplasi (1). Medfødte abnormiteter inkluderer genetiske lidelser som påvirker kollagen, uterine anomalier og tidligere - in utero dietylstilbestrol (DES) eksponering (2, 3).

Diagnosen cervical insuffisiens er basert på enten

• Anamnese med smertefri cervikal dilatasjon med prematur (midtrimester) fødsel
• Anamnese med tidligere svangerskapstap i andre trimester eller premature fødsler og livmorhalslengde ≤25 mm ved transvaginal ultralydundersøkelse eller avanserte livmorhalsendringer ved fysisk undersøkelse før 24 ukers svangerskap.

Diagnosen cervikal insuffisiens er vanligvis begrenset til enkeltstående svangerskap. I tillegg bør prematur fødsel, infeksjon, abruptio placenta og blødende placenta previa utelukkes, da disse lidelsene kan forklare biokjemisk mediert cervikal modning som fører til svangerskapstap i andre trimester eller prematur fødsel uavhengig av strukturell/anatomisk cervikal svakhet [4].

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definerer cervikal insuffisiens som manglende evne til livmor livmorhalsen til å beholde en graviditet i andre trimester i fravær av kliniske sammentrekninger, fødsel eller begge deler [5].

Kvinner med en historie med cervikal insuffisiens bør vurderes for historieindisert cerclage i fremtidige graviditeter ved 12 til 14 ukers svangerskap (6, 7).

Cerclage plassering anses som en godartet prosedyre, risikoen ved en slik prosedyre inkluderer - livmorhalsskader ved fødselen, behovet for keisersnitt på grunn av manglende evne til livmorhalsen til å utvide seg sekundært til arrdannelse i livmorhalsen og dystoki, infeksjon, cervical cerclage forskyvning Ikke-kirurgiske inngrep har vært forfektet for pasienter med antatt cervikal insuffisiens. Progesterontilskudd ser ut til å redusere frekvensen av spontan enslig prematur fødsel hos kvinner som har hatt en tidligere spontan prematur enslig fødsel og hos kvinner med kort livmorhals ved ultralydundersøkelse i inneværende svangerskap (8). Hos kvinner med en tidligere prematur fødsel har fortsatt progesterontilskudd etter plassering av en cerclage ikke vist seg å være nyttig, men tilgjengelige data er begrenset.

De fleste cerclages er plassert via en transvaginal tilnærming. Den transabdominale tilnærmingen er mer invasiv, men tillater høyere plassering, mens transvaginale cerclager ofte ender opp distalt for det indre os. De to vanligste transvaginale teknikkene for cerclage er McDonald-prosedyre og Shirodkar-prosedyre. McDonald-prosedyren er lettere å utføre og fjerne. Hovedtyngden av data viser ingen signifikante forskjeller i graviditetsutfall mellom de to prosedyrene (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Prosedyren startes ved å gripe de fremre og bakre leppene til livmorhalsen med en eller to ringtang
• En buet nål lastet med ikke-absorberbar syntetisk sutur av stor kaliber (minst nummer 1 eller 2 flettet eller monofilament) settes inn ved 12-tiden, minst 2 cm over det ytre os.
• Fire til seks passeringer av en veskesutur tas perifert rundt hele livmorhalsen så høyt som trygt mulig.
• De to endene av suturen bindes deretter godt og kuttes, slik at endene er lange nok til å gripe med en klemme når det er på tide å fjerne den (11).

Under svangerskapet gjennomgår den kvinnelige kroppen hormonelle, immunologiske og metabolske endringer for å støtte fosterets vekst og utvikling. Det er merkbare endringer i mikrobiotaen på forskjellige kroppssteder under svangerskapet.

Den menneskelige vaginale mikrobiota er en nøkkelkomponent i forsvarssystemet mot mikrobielle og virusinfeksjoner. Det vaginale mikrobiomet er dominert av mange arter, inkludert Lactobacillus og medlemmer av Clostridiales, Bacteriodales og Actinomycetales. Spesielt kan disse melkesyreproduserende bakteriene skape en barriere mot patogeninvasjon ved å opprettholde en lav pH (< 4,5) og ved å utskille metabolitter som spiller en viktig rolle i hemming av bakteriell og virusinfeksjon i urogenitalkanalen.

Det vaginale mikrobiomet gjennomgår betydelige endringer under graviditeten, inkludert en betydelig reduksjon i det totale mangfoldet, økt stabilitet og berikelse med Lactobacillus-arter (12). Disse korrelerer med en reduksjon i vaginal pH og en økning i vaginale sekreter. Vaginale mikrobielle sammensetninger ble funnet å variere i henhold til svangerskapsalder, mens samfunnene på de senere stadiene av svangerskapet lignet de i den ikke-gravide tilstanden. Den dominerende Lactobacillus-arten i svangerskapet varierer i henhold til etnisk gruppe. Hos kvinner hvis vaginale mikrobiota ikke er laktobacilli-dominert, reduseres antibakterielle forsvarsmekanismer. Den økte spredningen av patogene bakterier pluss nedbrytning av den cervikale barrieren øker bakteriepassasjen inn i endometrium og fostervannshulen og utløser premature myometriale sammentrekninger (13).

Omtrent 2 millioner cervical cerclages utføres årlig for å forhindre prematur fødsel. To typer suturmateriale brukes til cerclage: monofilament eller multifilament flettet. Flettede suturer brukes oftest, selv om det ikke finnes bevis for å favorisere dem fremfor monofilamentsuturer. Fødselsutfall i en retrospektiv kohort av 678 kvinner som mottok cervical cerclage i fem britiske universitetssykehus viste at flettet cerclage var assosiert med økt intrauterin død (15 % versus 5 %; P = 0,0001) og prematur fødsel (28 % versus 17 %; P = 0,0006) sammenlignet med monofilamentsutur. En prospektiv studie utforsket det vaginale mikrobiomet hos kvinner med risiko for prematur fødsel på grunn av kort cervikal lengde (≤25 mm) som fikk flettet (n = 25) eller monofilament (n = 24) cerclage under sammenlignbare omstendigheter (14). Flettet sutur induserte et vedvarende skifte mot vaginal mikrobiom dysbiose preget av redusert Lactobacillus spp. og berikelse av patobionter. Vaginal dysbiose var assosiert med inflammatorisk cytokin og interstitiell kollagenase-utskillelse i cervicovaginal væske og prematur cervikal ombygging. Monofilamentsutur hadde relativt minimal innvirkning på det vaginale mikrobiomet og dets interaksjoner med verten. Skiftet av det menneskelige vaginale mikrobiomet mot dysbiose korrelerte med prematur fødsel (14).