Virkningen af ​​cervikal cerclage eller vaginalt progesteron på vaginal mikrobiomfordeling

Cervikal insufficiens er primært en klinisk diagnose, karakteriseret ved smertefri cervikal udvidelse, der fører til tilbagevendende svangerskabstab i andet trimester/fødsler af ellers normale graviditeter.

Uønskede perinatale hændelser forbundet med cervikal insufficiens omfatter prolaps af føtale membraner ind i skeden, intra-amniotisk infektion, for tidligt for tidligt brud af membraner, for tidlig fødsel og fostertab.

Medfødte og erhvervede cervikale abnormiteter øger risikoen for cervikal insufficiens; Erhvervede risikofaktorer er mere almindelige og omfatter cervikal traume under fødslen, hurtig mekanisk cervikal dilatation før en gynækologisk procedure eller behandling af cervikal intraepitelial neoplasi (1). Medfødte abnormiteter omfatter genetiske lidelser, der påvirker kollagen, uterine anomalier og tidligere - in utero diethylstilbestrol (DES) eksponering (2, 3).

Diagnosen cervikal insufficiens er baseret på enten

• Anamnese med smertefri cervikal dilatation med præterm (midtrimester) fødsel
• Anamnese med tidligere svangerskabstab i andet trimester eller for tidlige fødsler og livmoderhalslængde ≤25 mm ved transvaginal ultralydsundersøgelse eller fremskredne livmoderhalsændringer ved fysisk undersøgelse før 24 ugers graviditet.

Diagnosen cervikal insufficiens er sædvanligvis begrænset til singleton graviditeter. Derudover bør præmatur fødsel, infektion, abruptio placenta og blødende placenta previa udelukkes, da disse lidelser kan forklare biokemisk medieret cervikal modning, der fører til graviditetstab i andet trimester eller præterm fødsel uafhængigt af strukturel/anatomisk cervikal svaghed [4].

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definerer cervikal insufficiens som livmoderhalsens manglende evne til at bevare en graviditet i andet trimester i fravær af kliniske sammentrækninger, veer eller begge dele [5].

Kvinder med en historie med cervikal insufficiens bør overvejes for anamnese-indiceret cerclage i fremtidige graviditeter ved 12 til 14 ugers graviditet (6, 7).

Cerclage-placering betragtes som en godartet procedure, risikoen ved en sådan procedure omfatter - cervikale flænger på tidspunktet for fødslen, behovet for kejsersnit på grund af cervixens manglende evne til at udvide sig sekundært til cervikal ardannelse og dystoci, infektion, cervikal cerclage forskydning Ikke-kirurgiske indgreb er blevet anbefalet til patienter med formodet cervikal insufficiens. Progesterontilskud ser ud til at reducere antallet af spontane enlige for tidlig fødsel hos kvinder, der har haft en tidligere spontan præmatur enkeltfødsel og hos kvinder med kort livmoderhals ved ultralydsundersøgelse i den aktuelle graviditet (8). Hos kvinder med en tidligere præmatur fødsel har fortsat progesterontilskud efter anbringelse af en cerclage ikke vist sig at være nyttig, men tilgængelige data er begrænsede.

De fleste cerclager placeres via en transvaginal tilgang. Den transabdominale tilgang er mere invasiv, men tillader højere placering, mens transvaginale cerclager ofte ender distalt for det indre os. De to mest almindelige transvaginale teknikker til cerclage er McDonald-proceduren og Shirodkar-proceduren. McDonald-proceduren er lettere at udføre og fjerne. Størstedelen af ​​data viser ingen signifikante forskelle i graviditetsudfald mellem de to procedurer (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Proceduren påbegyndes ved at gribe fat i de forreste og bageste læber af livmoderhalsen med en eller to ringtang
• En buet nål fyldt med ikke-absorberbar syntetisk sutur af stor kaliber (mindst nummer 1 eller 2 flettet eller monofilament) indsættes ved 12-tiden, mindst 2 cm over det eksterne os.
• Fire til seks gennemløb af en pung-snor sutur tages rundt om hele livmoderhalsen så højt som sikkert muligt.
• De to ender af suturen bindes derefter sikkert og skæres, så enderne efterlades lange nok til at kunne gribes med en klemme, når det er tid til at fjerne den (11).

Under graviditeten gennemgår den kvindelige krop hormonelle, immunologiske og metaboliske ændringer for at understøtte fostrets vækst og udvikling. Der er mærkbare ændringer i mikrobiotaen på forskellige kropssteder under graviditeten.

Den menneskelige vaginale mikrobiota er en nøglekomponent i forsvarssystemet mod mikrobielle og virale infektioner. Det vaginale mikrobiom er domineret af mange arter, herunder Lactobacillus og medlemmer af Clostridiales, Bacteriodales og Actinomycetales. Specifikt kan disse mælkesyreproducerende bakterier skabe en barriere mod patogeninvasion ved at opretholde en lav pH (< 4,5) og ved at udskille metabolitter, der spiller en vigtig rolle i inhibering af bakteriel og viral infektion i urogenitalkanalen.

Det vaginale mikrobiom gennemgår betydelige ændringer under graviditeten, herunder et signifikant fald i den samlede diversitet, øget stabilitet og berigelse med Lactobacillus-arter (12). Disse korrelerer med et fald i den vaginale pH og en stigning i vaginalt sekret. Vaginale mikrobielle sammensætninger viste sig at variere i henhold til gestationsalder, mens samfundene på de senere stadier af graviditeten lignede dem i den ikke-gravide tilstand. Den dominerende Lactobacillus-art under graviditet varierer alt efter etnisk gruppe. Hos kvinder, hvis vaginale mikrobiota ikke er lactobacilli-domineret, er antibakterielle forsvarsmekanismer reduceret. Den øgede spredning af patogene bakterier plus nedbrydning af den cervikale barriere øger bakteriel passage ind i endometrium og fostervandshulen og udløser præmature myometriale kontraktioner (13).

Omkring 2 millioner cervikale cerclager udføres årligt for at forhindre for tidlig fødsel. To typer suturmateriale bruges til cerclage: monofilament eller multifilament flettet. Flettede suturer bruges oftest, selvom der ikke findes beviser for at favorisere dem frem for monofilamentsuturer. Fødselsresultater i en retrospektiv kohorte på 678 kvinder, der modtog cervikal cerclage på fem britiske universitetshospitaler, viste, at flettet cerclage var forbundet med øget intrauterin død (15 % versus 5 %; P = 0,0001) og for tidlig fødsel (28 % versus 17 %; P = 0,0006) sammenlignet med monofilamentsutur. En prospektiv undersøgelse udforskede det vaginale mikrobiom hos kvinder med risiko for for tidlig fødsel på grund af kort cervikal længde (≤25 mm), som modtog flettet (n = 25) eller monofilament (n = 24) cerclage under sammenlignelige omstændigheder (14). Flettet sutur inducerede et vedvarende skift mod vaginal mikrobiom dysbiose karakteriseret ved reduceret Lactobacillus spp. og berigelse af patobionter. Vaginal dysbiose var forbundet med inflammatorisk cytokin og interstitiel kollagenaseudskillelse i cervicovaginal væske og for tidlig cervikal ombygning. Monofilamentsutur havde en forholdsvis minimal indvirkning på det vaginale mikrobiom og dets interaktioner med værten. Skiftet af det menneskelige vaginale mikrobiom mod dysbiose korrelerede med for tidlig fødsel (14).