L'impatto del cerchiaggio cervicale o del progesterone vaginale sulla distribuzione del microbioma vaginale

L'insufficienza cervicale è principalmente una diagnosi clinica, caratterizzata da una dilatazione cervicale indolore che porta a ricorrenti aborti/nascite nel secondo trimestre di gravidanze altrimenti normali.

Gli eventi avversi perinatali associati all'insufficienza cervicale comprendono il prolasso delle membrane fetali nella vagina, l'infezione intra-amniotica, la rottura prematura delle membrane, il travaglio pretermine e la perdita del feto.

Le anomalie cervicali congenite e acquisite aumentano il rischio di insufficienza cervicale; I fattori di rischio acquisiti sono più comuni e includono il trauma cervicale durante il parto, la rapida dilatazione cervicale meccanica prima di una procedura ginecologica o il trattamento della neoplasia intraepiteliale cervicale (1). Le anomalie congenite includono disordini genetici che colpiscono il collagene, anomalie uterine e, in passato, esposizione in utero al dietilstilbestrolo (DES) (2, 3).

La diagnosi di insufficienza cervicale si basa su entrambi

• Storia di dilatazione cervicale indolore con parto pretermine (metà trimestre).
• Storia di precedenti perdite di gravidanza nel secondo trimestre o parti pretermine e lunghezza cervicale ≤25 mm all'esame ecografico transvaginale o alterazioni cervicali avanzate all'esame obiettivo prima delle 24 settimane di gestazione.

La diagnosi di insufficienza cervicale è solitamente limitata alle gestazioni singole. Inoltre, il travaglio pretermine, l'infezione, il distacco della placenta e il sanguinamento della placenta previa dovrebbero essere esclusi, poiché questi disturbi potrebbero spiegare la maturazione cervicale biochimicamente mediata che porta alla perdita di gravidanza nel secondo trimestre o al parto pretermine indipendentemente dalla debolezza cervicale strutturale/anatomica [4].

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definisce l'insufficienza cervicale come l'incapacità della cervice uterina di mantenere una gravidanza nel secondo trimestre in assenza di contrazioni cliniche, travaglio o entrambi [5].

Le donne con una storia di insufficienza cervicale dovrebbero essere prese in considerazione per il cerchiaggio indicato dall'anamnesi nelle future gravidanze a 12-14 settimane di gestazione (6, 7).

Il posizionamento del cerchiaggio è considerato una procedura benigna, i rischi di tale procedura includono: lacerazioni cervicali al momento del parto, necessità di parto cesareo a causa dell'incapacità della cervice di dilatarsi secondariamente a cicatrici cervicali e distocia, infezione, cerchiaggio cervicale spostamento Gli interventi non chirurgici sono stati raccomandati per i pazienti con presunta insufficienza cervicale. L'integrazione di progesterone sembra ridurre il tasso di parto pretermine spontaneo singolo nelle donne che hanno avuto un precedente parto pretermine spontaneo singolo e nelle donne con una cervice corta all'esame ecografico nella gravidanza in corso (8). Nelle donne con un precedente parto pretermine, la continuazione dell'integrazione di progesterone dopo il posizionamento di un cerchiaggio non si è dimostrata utile, ma i dati disponibili sono limitati.

La maggior parte dei cerchiaggi viene posizionata tramite un approccio transvaginale. L'approccio transaddominale è più invasivo, ma consente un posizionamento più elevato, mentre i cerchiaggi transvaginali spesso finiscono in posizione distale rispetto all'orifizio interno. Le due tecniche transvaginali più comuni per il cerchiaggio sono la procedura McDonald e la procedura Shirodkar. La procedura McDonald è più facile da eseguire e rimuovere. La maggior parte dei dati non mostra differenze significative nell'esito della gravidanza tra le due procedure (6, 9, 10).

Cerchiatura McDonald -

• La procedura inizia afferrando le labbra anteriori e posteriori della cervice con una o due pinze ad anello
• Un ago ricurvo caricato con sutura sintetica non assorbibile di grosso calibro (almeno numero 1 o 2 intrecciato o monofilamento) viene inserito a ore 12, almeno 2 cm sopra l'orifizio esterno.
• Da quattro a sei passaggi di una sutura a borsa di ferro vengono eseguiti circonferenzialmente attorno all'intera cervice il più in alto possibile in sicurezza.
• Le due estremità della sutura vengono quindi legate saldamente e tagliate, lasciando le estremità abbastanza lunghe da poter essere afferrate con un morsetto quando è il momento di rimuoverlo (11).

Durante la gestazione, il corpo femminile subisce cambiamenti ormonali, immunologici e metabolici per sostenere la crescita e lo sviluppo del feto. Ci sono notevoli cambiamenti nel microbiota in diversi siti del corpo durante la gravidanza.

Il microbiota vaginale umano è un componente chiave nel sistema di difesa contro le infezioni microbiche e virali. Il microbioma vaginale è dominato da molte specie tra cui Lactobacillus e membri di Clostridiales, Bacteriodales e Actinomycetales. In particolare, questi batteri produttori di acido lattico possono creare una barriera contro l'invasione di agenti patogeni mantenendo un pH basso (<4,5) e secernendo metaboliti che svolgono un ruolo importante nell'inibizione dell'infezione batterica e virale nel tratto urogenitale.

Il microbioma vaginale subisce cambiamenti significativi durante la gravidanza, tra cui una significativa diminuzione della diversità complessiva, una maggiore stabilità e un arricchimento con specie di Lactobacillus (12). Questi sono correlati con una diminuzione del pH vaginale e un aumento delle secrezioni vaginali. È stato riscontrato che le composizioni microbiche vaginali differivano a seconda dell'età gestazionale, mentre le comunità nelle fasi successive della gravidanza assomigliavano a quelle dello stato non gravido. Le specie di Lactobacillus dominanti in gravidanza variano a seconda del gruppo etnico. Nelle donne il cui microbiota vaginale non è dominato dai lattobacilli, i meccanismi di difesa antibatterica sono ridotti. L'aumentata proliferazione di batteri patogeni e la degradazione della barriera cervicale aumentano il passaggio batterico nell'endometrio e nella cavità amniotica e innescano contrazioni miometriali pretermine (13).

Ogni anno vengono eseguiti circa 2 milioni di cerchiaggi cervicali per prevenire la nascita pretermine. Per il cerchiaggio vengono utilizzati due tipi di materiale di sutura: monofilamento o multifilamento intrecciato. Le suture intrecciate sono più frequentemente utilizzate, sebbene non esistano prove per favorirle rispetto alle suture monofilamento. I risultati della nascita in una coorte retrospettiva di 678 donne che hanno ricevuto il cerchiaggio cervicale in cinque ospedali universitari del Regno Unito hanno mostrato che il cerchiaggio intrecciato era associato ad un aumento della morte intrauterina (15% contro 5%; P = 0,0001) e nascita pretermine (28% contro 17%; P = 0,0006) rispetto alla sutura monofilamento. Uno studio prospettico ha esplorato il microbioma vaginale nelle donne a rischio di parto pretermine a causa della corta lunghezza cervicale (≤25 mm) che hanno ricevuto cerchiaggio intrecciato (n = 25) o monofilamento (n = 24) in circostanze comparabili (14). La sutura intrecciata ha indotto uno spostamento persistente verso la disbiosi del microbioma vaginale caratterizzata da una riduzione di Lactobacillus spp. e arricchimento di patogeni. La disbiosi vaginale era associata all'escrezione infiammatoria di citochine e collagenasi interstiziale nel fluido cervicovaginale e al prematuro rimodellamento cervicale. La sutura monofilamento ha avuto un impatto relativamente minimo sul microbioma vaginale e sulle sue interazioni con l'ospite. Lo spostamento del microbioma vaginale umano verso la disbiosi era correlato alla nascita pretermine (14).