A nyaki cerclage vagy a hüvelyi progeszteron hatása a hüvelyi mikrobiom eloszlására

A méhnyak-elégtelenség elsősorban klinikai diagnózis, amelyet fájdalommentes méhnyak-tágulás jellemez, ami a második trimeszterben ismétlődő terhességi veszteségekhez/egyébként normális terhességek születéséhez vezet.

A méhnyak-elégtelenséggel összefüggő nemkívánatos perinatális események közé tartozik a magzati membránok hüvelybe süllyedése, magzatvíz-fertőzés, a membránok idő előtti repedése, a koraszülés és a magzati veszteség.

A veleszületett és szerzett méhnyak-rendellenességek növelik a méhnyak-elégtelenség kockázatát; A szerzett kockázati tényezők gyakrabban fordulnak elő, és magukban foglalják a szülés alatti méhnyak-sérülést, a nőgyógyászati ​​beavatkozás előtti gyors mechanikus méhnyak-tágulást vagy a cervicalis intraepiteliális neoplázia kezelését (1). A veleszületett rendellenességek közé tartoznak a kollagént érintő genetikai rendellenességek, a méh anomáliái, valamint a múltban az in utero diethylstilbestrol (DES) expozíció (2, 3).

A méhnyak-elégtelenség diagnózisa bármelyiken alapul

• Fájdalommentes méhnyak tágulás a kórelőzményben koraszüléssel (trimeszter közepén).
• Korábbi terhességi veszteség a második trimeszterben vagy koraszülés, valamint a méhnyak hossza ≤25 mm a transzvaginális ultrahangos vizsgálat során vagy előrehaladott méhnyak-elváltozások fizikális vizsgálat során a terhesség 24. hete előtt.

A méhnyak-elégtelenség diagnózisa általában az egyszeri terhességekre korlátozódik. Ezenkívül ki kell zárni a koraszülést, fertőzést, abruptio placenta-t és a placenta previa-vérzést, mivel ezek a rendellenességek biokémiailag közvetített méhnyak-érést okozhatnak, ami a második trimeszterben a terhesség elvesztéséhez vagy a koraszüléshez vezethet, függetlenül a méhnyak szerkezeti/anatómiai gyengeségétől [4].

Az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) meghatározása szerint a méhnyak elégtelensége az, hogy a méhnyak nem képes megtartani a terhességet a második trimeszterben klinikai összehúzódások, vajúdás vagy mindkettő hiányában [5].

Azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében méhnyak-elégtelenség szerepel, fontolóra kell venni az anamnézisben jelzett cerclage-t a jövőbeli terhességek során, a terhesség 12–14. hetében (6, 7).

A méhnyak felhelyezése jóindulatú eljárásnak minősül, az ilyen beavatkozás kockázatai közé tartozik - méhnyak-sérülések szüléskor, császármetszés szükségessége, mivel a méhnyak nem tud kitágulni a méhnyak hegesedése és dystocia következtében, fertőzés, nyaki cerclage elmozdulás A nem sebészeti beavatkozásokat a feltételezett méhnyak-elégtelenségben szenvedő betegek esetében javasolták. Úgy tűnik, hogy a progeszteron-kiegészítés csökkenti a spontán szingli koraszülések arányát azoknál a nőknél, akiknek korábban volt spontán koraszülött szülésük, és azoknál a nőknél, akiknek a méhnyaka rövid volt a jelenlegi terhesség ultrahangvizsgálata alapján (8). Koraszülött nőknél a progeszteron-pótlás folytatása a cerclage felhelyezése után nem bizonyult hasznosnak, de a rendelkezésre álló adatok korlátozottak.

A legtöbb cerclagát transzvaginális megközelítéssel helyezik el. A transzabdominális megközelítés invazívabb, de magasabb elhelyezést tesz lehetővé, míg a transzvaginális cerclages gyakran a belső szájüregtől távolabb kerül. A cerclage két leggyakoribb transzvaginális technikája a McDonald eljárás és a Shirodkar eljárás. A McDonald eljárást könnyebb végrehajtani és eltávolítani. Az adatok nagy része nem mutat szignifikáns különbséget a terhesség kimenetelében a két eljárás között (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Az eljárás a méhnyak elülső és hátsó ajkának egy vagy két gyűrűs csipesszel történő megfogásával kezdődik.
• Nagy kaliberű, nem felszívódó szintetikus varrattal (legalább 1-es vagy 2-es számú fonott vagy monofil) megtöltött ívelt tűt 12 órakor szúrnak be, legalább 2 cm-rel a külső os felett.
• Az erszényes zsinórból négy-hat szálat körbefutnak a teljes méhnyakon, a lehető legmagasabbra.
• Ezután a varrat két végét biztonságosan megkötözzük és levágjuk, így a végek elég hosszúak ahhoz, hogy bilinccsel megragadhassák, amikor el kell távolítani (11).

A terhesség alatt a női test hormonális, immunológiai és anyagcsere-változásokon megy keresztül, hogy elősegítse a magzat növekedését és fejlődését. A terhesség alatt észrevehető változások következnek be a mikrobiotában a test különböző helyein.

Az emberi hüvelyi mikrobiota kulcsfontosságú eleme a mikrobiális és vírusfertőzések elleni védekezési rendszernek. A hüvelyi mikrobiomot számos faj uralja, köztük a Lactobacillus és a Clostridiales, Bacteriodales és Actinomycetales tagjai. Pontosabban, ezek a tejsavat termelő baktériumok gátat képezhetnek a kórokozók inváziója ellen az alacsony pH (< 4,5) fenntartásával és olyan metabolitok kiválasztásával, amelyek fontos szerepet játszanak a bakteriális és vírusos fertőzések gátlásában az urogenitális traktusban.

A hüvelyi mikrobiom jelentős változásokon megy keresztül a terhesség alatt, beleértve az általános diverzitás jelentős csökkenését, a stabilitás növekedését és a Lactobacillus fajokkal való gazdagodást (12). Ezek korrelálnak a hüvely pH-értékének csökkenésével és a hüvelyváladék növekedésével. Megállapították, hogy a hüvelyi mikrobiális összetétel a terhességi kor szerint különbözik, míg a terhesség későbbi szakaszaiban a közösségek a nem terhes állapotokhoz hasonlítottak. A terhesség alatt uralkodó Lactobacillus faj etnikai csoportonként változik. Azoknál a nőknél, akiknek a hüvelyi mikrobiotája nem laktobacillusok által dominált, az antibakteriális védekezési mechanizmusok lelassulnak. A patogén baktériumok fokozott proliferációja, valamint a méhnyak gát lebomlása fokozza a baktériumok bejutását az endometriumba és a magzatüregbe, és korai myometrium-összehúzódásokat vált ki (13).

Évente körülbelül 2 millió méhnyaki műtétet végeznek a koraszülés megelőzésére. A cerclage-hoz kétféle varróanyagot használnak: monofil vagy multifil fonott. A leggyakrabban fonott varratokat használnak, bár nincs bizonyíték arra, hogy ezeket előnyben részesítenék a monofil varratokkal szemben. A születési eredmények egy 678 nőből álló retrospektív kohorszban, akik öt egyesült királyságbeli egyetemi kórházban kaptak méhnyakcsontot, azt mutatták, hogy a fonott cerclage fokozott méhen belüli halálozással (15% versus 5%; P = 0,0001) és koraszüléssel (28% versus 17%; P =) társult. 0,0006) a monofil varrathoz képest. Egy prospektív tanulmány a hüvelyi mikrobiomot tárta fel olyan nőknél, akiknél fennáll a koraszülés kockázata a rövid méhnyakhossz (≤25 mm) miatt, akik fonott (n = 25) vagy monofil (n = 24) cerclage-t kaptak hasonló körülmények között (14). A fonott varrat tartós eltolódást indukált a hüvelyi mikrobiom dysbiosis irányába, amelyet csökkent Lactobacillus spp. jellemez. és a patobionták feldúsítása. A hüvelyi dysbiosis a gyulladásos citokin és az intersticiális kollagenáz cervicovaginalis folyadékba történő kiválasztódásával és a méhnyak korai remodellációjával járt. A monofil varrat viszonylag minimális hatással volt a hüvelyi mikrobiomra és annak kölcsönhatásaira a gazdaszervezettel. Az emberi hüvelyi mikrobiom eltolódása a dysbiosis felé korrelált a koraszüléssel (14).