Effekten av cervikal cerclage eller vaginalt progesteron på distributionen av vaginal mikrobiom

Cervikal insufficiens är i första hand en klinisk diagnos, kännetecknad av smärtfri cervikal dilatation som leder till återkommande graviditetsförluster under andra trimestern/födslar av annars normala graviditeter.

Negativa perinatala händelser associerade med cervikal insufficiens inkluderar framfall av fostrets membran in i slidan, intra-amnioninfektion, för tidig tidig membranruptur, för tidig förlossning och fosterförlust.

Medfödda och förvärvade cervikala abnormiteter ökar risken för cervikal insufficiens; Förvärvade riskfaktorer är vanligare och inkluderar livmoderhalstrauma under förlossningen, snabb mekanisk utvidgning av livmoderhalsen före ett gynekologiskt ingrepp eller behandling av cervikal intraepitelial neoplasi (1). Medfödda avvikelser inkluderar genetiska störningar som påverkar kollagen, uterina anomalier och tidigare exponering för dietylstilbestrol (DES) in utero (2, 3).

Diagnosen cervikal insufficiens baseras på antingen

• Historik av smärtfri cervikal dilatation med prematur (mitten av trimestern) förlossning
• Historik om tidigare graviditetsförluster i andra trimestern eller prematura födslar och livmoderhalslängd ≤25 mm vid transvaginal ultraljudsundersökning eller avancerade livmoderhalsförändringar vid fysisk undersökning före 24 veckors graviditet.

Diagnosen cervikal insufficiens är vanligtvis begränsad till enstaka graviditeter. Dessutom bör prematur förlossning, infektion, abruptio placenta och blödande placenta previa uteslutas, eftersom dessa störningar kan förklara biokemiskt medierad cervikal mognad som leder till graviditetsförlust under andra trimestern eller för tidig förlossning oberoende av strukturell/anatomisk cervikal svaghet [4].

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definierar cervikal insufficiens som oförmågan hos livmoderhalsen att behålla en graviditet under andra trimestern i frånvaro av kliniska sammandragningar, förlossningar eller båda [5].

Kvinnor med en historia av cervikal insufficiens bör övervägas för anamnesindicerad cerclage i framtida graviditeter vid 12 till 14 veckors graviditet (6, 7).

Cerclageplacering anses vara en godartad procedur, riskerna med en sådan procedur inkluderar - livmoderhalssår vid tidpunkten för förlossningen, behovet av kejsarsnitt på grund av oförmågan hos livmoderhalsen att utvidgas sekundärt till livmoderhalscancer ärrbildning och dystoki, infektion, livmoderhalscerklage förskjutning Icke-kirurgiska ingrepp har förespråkats för patienter med förmodad cervikal insufficiens. Progesterontillskott tycks minska frekvensen av spontana engångsförlossningar för tidigt hos kvinnor som har haft en tidigare spontan prematur singelfödsel och hos kvinnor med kort livmoderhals vid ultraljudsundersökning under pågående graviditet (8). Hos kvinnor med en tidigare tidig födsel har fortsatt progesterontillskott efter placering av en cerclage inte visat sig vara användbart, men tillgängliga data är begränsade.

De flesta cerclager placeras via ett transvaginalt tillvägagångssätt. Det transabdominala tillvägagångssättet är mer invasivt, men tillåter högre placering, medan transvaginala cerclager ofta hamnar distalt till det inre os. De två vanligaste transvaginala teknikerna för cerclage är McDonald-proceduren och Shirodkar-proceduren. McDonald-proceduren är lättare att utföra och ta bort. Huvuddelen av data visar inga signifikanta skillnader i graviditetsutfall mellan de två procedurerna (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Förfarandet påbörjas genom att greppa livmoderhalsens främre och bakre läppar med en eller två ringpincett
• En krökt nål laddad med icke-absorberbar syntetisk sutur av stor kaliber (minst nummer 1 eller 2 flätad eller monofilament) sätts in vid 12-tiden, minst 2 cm ovanför det yttre os.
• Fyra till sex pass av en handväska sutur tas periferiellt runt hela livmoderhalsen så högt som möjligt.
• De två ändarna av suturen knyts sedan ordentligt och skärs, så att ändarna blir tillräckligt långa för att kunna gripas med en klämma när det är dags att ta bort den (11).

Under graviditeten genomgår den kvinnliga kroppen hormonella, immunologiska och metaboliska förändringar för att stödja fostrets tillväxt och utveckling. Det finns märkbara förändringar i mikrobiotan på olika kroppsställen under graviditeten.

Den mänskliga vaginalmikrobiotan är en nyckelkomponent i försvarssystemet mot mikrobiella och virusinfektioner. Det vaginala mikrobiomet domineras av många arter inklusive Lactobacillus och medlemmar av Clostridiales, Bacteriodales och Actinomycetales. Specifikt kan dessa mjölksyraproducerande bakterier skapa en barriär mot patogeninvasion genom att bibehålla ett lågt pH (< 4,5) och genom att utsöndra metaboliter som spelar en viktig roll vid hämning av bakteriell och viral infektion i urogenitala området.

Det vaginala mikrobiomet genomgår betydande förändringar under graviditeten, inklusive en signifikant minskning av den totala mångfalden, ökad stabilitet och anrikning med Lactobacillus-arter (12). Dessa korrelerar med en minskning av vaginalt pH och en ökning av vaginalt sekret. Vaginala mikrobiella sammansättningar visade sig skilja sig åt beroende på graviditetsålder, medan samhällena i de senare stadierna av graviditeten liknade de i det icke-gravida tillståndet. Den dominerande Lactobacillus-arten under graviditeten varierar beroende på etnisk grupp. Hos kvinnor vars vaginal mikrobiota inte är laktobaciller-dominerade är antibakteriella försvarsmekanismer reducerade. Den ökade proliferationen av patogena bakterier plus nedbrytning av livmoderhalsbarriären ökar bakteriell passage in i endometrium och fostervattenhålan och utlöser prematura myometriella sammandragningar (13).

Cirka 2 miljoner cervikala cerclager utförs årligen för att förhindra för tidig födsel. Två typer av suturmaterial används för cerclage: monofilament eller multifilament flätat. Flätade suturer används oftast, även om det inte finns några bevis för att gynna dem framför monofilamentsuturer. Födelseresultat i en retrospektiv kohort av 678 kvinnor som fick cervikal cerclage på fem brittiska universitetssjukhus visade att flätad cerclage var associerad med ökad intrauterin död (15 % mot 5 %; P = 0,0001) och för tidig födsel (28 % mot 17 %; P = 0,0006) jämfört med monofilamentsutur. En prospektiv studie undersökte det vaginala mikrobiomet hos kvinnor med risk för för tidig födsel på grund av kort cervikal längd (≤25 mm) som fick flätad (n = 25) eller monofilament (n = 24) cerclage under jämförbara omständigheter (14). Flätad sutur inducerade en ihållande förskjutning mot vaginal mikrobiom dysbios kännetecknad av minskad Lactobacillus spp. och berikning av patobionter. Vaginal dysbios var associerad med inflammatoriska cytokiner och interstitiell kollagenas utsöndring i cervicovaginal vätska och för tidig cervikal ombyggnad. Monofilamentsutur hade en jämförelsevis minimal inverkan på det vaginala mikrobiomet och dess interaktioner med värden. Förskjutningen av det mänskliga vaginala mikrobiomet mot dysbios korrelerade med för tidig födsel (14).