O impacto da cerclagem cervical ou da progesterona vaginal na distribuição do microbioma vaginal

A insuficiência cervical é principalmente um diagnóstico clínico, caracterizado por dilatação cervical indolor, levando a perdas/partos gestacionais recorrentes no segundo trimestre de gestações normais.

Eventos perinatais adversos associados à insuficiência cervical incluem prolapso das membranas fetais na vagina, infecção intra-amniótica, ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e perda fetal.

Anormalidades cervicais congênitas e adquiridas aumentam o risco de insuficiência cervical; Os fatores de risco adquiridos são mais comuns e incluem trauma cervical durante o parto, dilatação cervical mecânica rápida antes de um procedimento ginecológico ou tratamento de neoplasia intraepitelial cervical (1). As anormalidades congênitas incluem distúrbios genéticos que afetam o colágeno, anomalias uterinas e no passado - exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES) (2, 3).

O diagnóstico de insuficiência cervical é baseado em

• História de dilatação cervical indolor com parto prematuro (meio trimestre)
• História de perdas gestacionais anteriores no segundo trimestre ou partos prematuros e comprimento cervical ≤ 25 mm no exame de ultrassonografia transvaginal ou alterações cervicais avançadas no exame físico antes de 24 semanas de gestação.

O diagnóstico de insuficiência cervical é geralmente limitado a gestações únicas. Além disso, trabalho de parto prematuro, infecção, descolamento prematuro da placenta e sangramento da placenta prévia devem ser excluídos, pois esses distúrbios podem ser responsáveis ​​pelo amadurecimento cervical bioquimicamente mediado, levando à perda da gravidez no segundo trimestre ou parto prematuro, independentemente da fraqueza cervical estrutural/anatômica [4].

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) define insuficiência cervical como a incapacidade do colo uterino de reter uma gravidez no segundo trimestre na ausência de contrações clínicas, trabalho de parto ou ambos [5].

Mulheres com história de insuficiência cervical devem ser consideradas para cerclagem indicada pela história em futuras gestações entre 12 e 14 semanas de gestação (6, 7).

A colocação da cerclagem é considerada um procedimento benigno, os riscos de tal procedimento incluem - lacerações cervicais no momento do parto, necessidade de cesariana devido à incapacidade do colo do útero de dilatar secundária a cicatrizes cervicais e distocia, infecção, cerclagem cervical deslocamento Intervenções não cirúrgicas têm sido defendidas para pacientes com presumível insuficiência cervical. A suplementação de progesterona parece reduzir a taxa de parto prematuro espontâneo único em mulheres que tiveram um parto único prematuro espontâneo anterior e em mulheres com colo do útero curto no exame de ultrassom na gravidez atual (8). Em mulheres com parto prematuro anterior, a continuação da suplementação de progesterona após a colocação de uma cerclagem não provou ser útil, mas os dados disponíveis são limitados.

A maioria das cerclagem é realizada por via transvaginal. A abordagem transabdominal é mais invasiva, mas permite uma colocação mais alta, enquanto as cerclagem transvaginal geralmente terminam distais ao orifício interno. As duas técnicas transvaginais mais comuns para cerclagem são o procedimento de McDonald e o procedimento de Shirodkar. O procedimento de McDonald é mais fácil de executar e remover. A maior parte dos dados não mostra diferenças significativas no resultado da gravidez entre os dois procedimentos (6, 9, 10).

cerclagem McDonald -

• O procedimento é iniciado segurando os lábios anterior e posterior do colo do útero com uma ou duas pinças de anel
• Uma agulha curva carregada com fio sintético inabsorvível de grande calibre (pelo menos número 1 ou 2 trançado ou monofilamento) é inserida às 12 horas, pelo menos 2 cm acima do orifício externo.
• Quatro a seis passagens de uma sutura em bolsa são feitas circunferencialmente ao redor de todo o colo do útero o mais alto possível com segurança.
• As duas pontas da sutura são então amarradas com segurança e cortadas, deixando as pontas longas o suficiente para serem agarradas com uma pinça na hora de removê-la (11).

Durante a gestação, o corpo feminino passa por alterações hormonais, imunológicas e metabólicas para apoiar o crescimento e desenvolvimento fetal. Há mudanças perceptíveis na microbiota em diferentes locais do corpo durante a gravidez.

A microbiota vaginal humana é um componente chave no sistema de defesa contra infecções microbianas e virais. O microbioma vaginal é dominado por muitas espécies, incluindo Lactobacillus e membros dos Clostridiales, Bacteriodales e Actinomycetales. Especificamente, essas bactérias produtoras de ácido lático podem criar uma barreira contra a invasão de patógenos, mantendo um pH baixo (< 4,5) e secretando metabólitos que desempenham um papel importante na inibição de infecções bacterianas e virais no trato urogenital.

O microbioma vaginal sofre mudanças significativas durante a gravidez, incluindo uma diminuição significativa na diversidade geral, maior estabilidade e enriquecimento com espécies de Lactobacillus (12). Estes se correlacionam com uma diminuição do pH vaginal e um aumento das secreções vaginais. Verificou-se que as composições microbianas vaginais diferem de acordo com a idade gestacional, enquanto as comunidades nos estágios posteriores da gravidez se assemelham às do estado não grávido. A espécie dominante de Lactobacillus na gravidez varia de acordo com o grupo étnico. Em mulheres cuja microbiota vaginal não é dominada por lactobacilos, os mecanismos de defesa antibacteriana são reduzidos. A proliferação aumentada de bactérias patogênicas mais a degradação da barreira cervical aumentam a passagem bacteriana para o endométrio e a cavidade amniótica e desencadeiam contrações miometriais prematuras (13).

Cerca de 2 milhões de cerclagem cervical são realizadas anualmente para prevenir o parto prematuro. Dois tipos de material de sutura são usados ​​para cerclagem: monofilamento ou multifilamento trançado. As suturas trançadas são as mais usadas, embora não existam evidências que as favoreçam em relação às suturas monofilamentares. Os resultados do nascimento em uma coorte retrospectiva de 678 mulheres que receberam cerclagem cervical em cinco hospitais universitários do Reino Unido mostraram que a cerclagem trançada foi associada ao aumento da mortalidade intrauterina (15% versus 5%; P = 0,0001) e parto prematuro (28% versus 17%; P = 0,0006) em comparação com a sutura monofilamentar. Um estudo prospectivo explorou o microbioma vaginal em mulheres com risco de parto prematuro devido ao comprimento cervical curto (≤ 25 mm) que receberam cerclagem trançada (n = 25) ou monofilamentar (n = 24) em circunstâncias comparáveis ​​(14). A sutura trançada induziu uma mudança persistente em direção à disbiose do microbioma vaginal caracterizada pela redução de Lactobacillus spp. e enriquecimento de patobiontes. A disbiose vaginal foi associada à excreção de citocinas inflamatórias e colagenase intersticial no fluido cervicovaginal e remodelação cervical prematura. A sutura de monofilamento teve um impacto comparativamente mínimo sobre o microbioma vaginal e suas interações com o hospedeiro. A mudança do microbioma vaginal humano em direção à disbiose correlacionou-se com o nascimento prematuro (14).