Kohdunkaulan serklagen tai emättimen progesteronin vaikutus emättimen mikrobiomien jakautumiseen

Kohdunkaulan vajaatoiminta on ensisijaisesti kliininen diagnoosi, jolle on ominaista kivuton kohdunkaulan laajeneminen, joka johtaa toistuviin toisen kolmanneksen raskausmenetyksiin / muuten normaaleissa raskauksissa.

Kohdunkaulan vajaatoimintaan liittyviä perinataalisia haittatapahtumia ovat sikiön kalvojen esiinluiskahdus emättimeen, amnionin sisäinen infektio, ennenaikainen kalvojen repeämä, ennenaikainen synnytys ja sikiön menetys.

Synnynnäiset ja hankitut kohdunkaulan poikkeavuudet lisäävät kohdunkaulan vajaatoiminnan riskiä; Hankitut riskitekijät ovat yleisempiä ja sisältävät kohdunkaulan trauman synnytyksen aikana, nopean mekaanisen kohdunkaulan laajentumisen ennen gynekologista toimenpidettä tai kohdunkaulan intraepiteliaalisen neoplasian hoitoa (1). Synnynnäisiä poikkeavuuksia ovat geneettiset häiriöt, jotka vaikuttavat kollageeniin, kohdun poikkeavuuksiin ja menneisyyteen - in utero dietyylistilbestroli (DES) altistuminen (2, 3).

Kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnoosi perustuu jompaankumpaan

• Aiempi kivuton kohdunkaulan laajeneminen ennenaikaisen (kolmanneksen puolivälin) synnytyksen yhteydessä
• Aiempi raskauden menetys toisella kolmanneksella tai ennenaikaiset synnytykset ja kohdunkaulan pituus ≤25 mm transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa tai pitkälle edenneet kohdunkaulan muutokset fyysisessä tarkastuksessa ennen 24 raskausviikkoa.

Kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnoosi rajoittuu yleensä yksittäisiin raskauksiin. Lisäksi ennenaikainen synnytys, infektio, istukan irtoaminen ja verenvuoto istukan previa tulisi sulkea pois, koska nämä häiriöt voivat johtua biokemiallisesti välitteisestä kohdunkaulan kypsymisestä, mikä voi johtaa raskauden katoamiseen toisella kolmanneksella tai ennenaikaiseen synnytykseen riippumatta kohdunkaulan rakenteellisesta/anatomisesta heikkoudesta [4].

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) määrittelee kohdunkaulan vajaatoiminnan kohdunkaulan kyvyttömyyteen säilyttää raskaus toisella kolmanneksella ilman kliinisiä supistuksia, synnytystä tai molempia [5].

Naisilla, joilla on ollut kohdunkaulan vajaatoimintaa, tulee harkita anamneesin indikoitua kaulaleikkausta tulevissa raskauksissa 12–14 raskausviikolla (6, 7).

Kohdunkaulan asettamista pidetään hyvänlaatuisena toimenpiteenä, tällaisen toimenpiteen riskejä ovat - kohdunkaulan haavaumat synnytyksen aikana, keisarileikkauksen tarve kohdunkaulan arpeutumisen ja dystokian seurauksena, infektio, kohdunkaulan haavauma syrjäytyminen Ei-kirurgisia toimenpiteitä on suositeltu potilaille, joilla on oletettu kohdunkaulan vajaatoimintaa. Progesteronilisä näyttää vähentävän spontaanin ennenaikaisen synnytyksen määrää naisilla, joilla on aiemmin ollut spontaani ennenaikainen yksinsynnytys, ja naisilla, joilla on lyhyt kohdunkaula nykyisen raskauden ultraäänitutkimuksessa (8). Naisilla, joilla on aikaisempi ennenaikainen synnytys, progesteronilisän jatkamisen ei ole osoittautunut hyödylliseksi sidoksen asettamisen jälkeen, mutta saatavilla on vain vähän tietoja.

Suurin osa haaroista asetetaan transvaginaalisella lähestymistavalla. Transabdominaalinen lähestymistapa on invasiivisempi, mutta mahdollistaa korkeamman sijoittelun, kun taas emättimen ulokkeet päätyvät usein distaalisesti sisäiseen osaan. Kaksi yleisintä transvaginaalista cerclage-tekniikkaa ovat McDonald-menettely ja Shirodkar-menettely. McDonald-menettely on helpompi suorittaa ja poistaa. Suurin osa tiedoista ei osoita merkittäviä eroja raskauden lopputuloksessa näiden kahden toimenpiteen välillä (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Toimenpide aloitetaan tarttumalla kohdunkaulan etu- ja takahuuliin yhdellä tai kahdella rengaspihdellä
• Kaareva neula, joka on ladattu suurella kaliiperilla imeytymättömällä synteettisellä ompeleella (vähintään numero 1 tai 2 punottu tai monofilamentti) työnnetään sisään kello 12, vähintään 2 cm ulkoisen osuuden yläpuolelle.
• Neljästä kuuteen ajoa käsilaukkulangan ompeleella tehdään kehämäisesti koko kohdunkaulan ympäriltä niin korkealle kuin turvallisesti mahdollista.
• Sen jälkeen ompeleen kaksi päätä sidotaan tiukasti ja leikataan, jolloin päät jätetään riittävän pitkiksi, jotta niistä voidaan tarttua puristimella, kun se on aika poistaa (11).

Raskauden aikana naisen kehossa tapahtuu hormonaalisia, immunologisia ja metabolisia muutoksia sikiön kasvun ja kehityksen tukemiseksi. Mikrobiootassa tapahtuu havaittavia muutoksia kehon eri osissa raskauden aikana.

Ihmisen emättimen mikrobiota on avaintekijä puolustusjärjestelmässä mikrobi- ja virusinfektioita vastaan. Emättimen mikrobiomia hallitsevat monet lajit, mukaan lukien Lactobacillus ja Clostridiales-, Bacteriodales- ja Actinomycetales-lajit. Erityisesti nämä maitohappoa tuottavat bakteerit voivat luoda esteen patogeenien tunkeutumista vastaan ​​ylläpitämällä matalaa pH:ta (< 4,5) ja erittämällä metaboliitteja, joilla on tärkeä rooli bakteeri- ja virusinfektion estämisessä virtsa- ja sukupuolielinten alueella.

Emättimen mikrobiomi käy läpi merkittäviä muutoksia raskauden aikana, mukaan lukien yleisen monimuotoisuuden merkittävä väheneminen, lisääntynyt stabiilisuus ja rikastuminen Lactobacillus-lajilla (12). Nämä korreloivat emättimen pH:n laskun ja emättimen eritteiden lisääntymisen kanssa. Emättimen mikrobikoostumusten havaittiin vaihtelevan gestaatioiän mukaan, kun taas raskauden myöhemmissä vaiheissa olevat yhteisöt muistuttivat ei-raskaana olevia yhteisöjä. Hallitseva Lactobacillus-laji raskauden aikana vaihtelee etnisen ryhmän mukaan. Naisilla, joiden emättimen mikrobisto ei ole laktobasillien hallitsemaa, antibakteeriset puolustusmekanismit heikkenevät. Patogeenisten bakteerien lisääntynyt lisääntyminen sekä kohdunkaulan esteen hajoaminen lisäävät bakteerien pääsyä kohdun limakalvoon ja lapsivesionteloon ja laukaisevat ennenaikaisia ​​myometriumin supistuksia (13).

Noin 2 miljoonaa kohdunkaulan leikkausta tehdään vuosittain ennenaikaisen synnytyksen estämiseksi. Serklaauksessa käytetään kahta tyyppistä ommelmateriaalia: monofilamentti tai multifilamenttipunos. Punottuja ompeleita käytetään yleisimmin, vaikka ei ole todisteita suosimasta niitä monofilamenttiompeleiden sijaan. Syntymätulokset retrospektiivisessä kohortissa, jossa oli 678 naista, jotka saivat kohdunkaulan kaulaleikkauksia viidessä Yhdistyneen kuningaskunnan yliopistosairaalassa, osoittivat, että punottu kaulaleikkaus liittyi lisääntyneeseen kohdunsisäiseen kuolemaan (15 % vs. 5 %; P = 0,0001) ja ennenaikaiseen synnytykseen (28 % vs. 17 %; P = 0,0006) verrattuna monofilamenttiompeleeseen. Prospektiivitutkimuksessa tutkittiin emättimen mikrobiomia naisilla, joilla oli riski saada ennenaikainen synnytys lyhyen kohdunkaulan pituuden (≤25 mm) vuoksi ja jotka saivat punottua (n = 25) tai monofilamenttia (n = 24) verrattavissa olosuhteissa (14). Punottu ommel aiheutti jatkuvan siirtymän kohti emättimen mikrobiomidysbioosia, jolle on tunnusomaista vähentynyt Lactobacillus spp. ja patobionttien rikastaminen. Emättimen dysbioosi liittyi tulehdukselliseen sytokiiniin ja interstitiaaliseen kollagenaasiin erittymiseen kohdunkaulan nesteeseen ja ennenaikaiseen kohdunkaulan uusiutumiseen. Monofilamenttiompeleella oli suhteellisen minimaalinen vaikutus emättimen mikrobiomiin ja sen vuorovaikutukseen isännän kanssa. Ihmisen emättimen mikrobiomin siirtyminen kohti dysbioosia korreloi ennenaikaisen synnytyksen kanssa (14).