Der Einfluss von zervikaler Cerclage oder vaginalem Progesteron auf die vaginale Mikrobiomverteilung

Zervixinsuffizienz ist in erster Linie eine klinische Diagnose, die durch eine schmerzlose Dilatation des Gebärmutterhalses gekennzeichnet ist, die zu wiederholten Schwangerschaftsverlusten/Geburten im zweiten Trimester von ansonsten normalen Schwangerschaften führt.

Unerwünschte perinatale Ereignisse im Zusammenhang mit zervikaler Insuffizienz umfassen einen Vorfall der fötalen Membranen in die Vagina, intraamniotische Infektionen, vorzeitigen vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehen und fötalen Verlust.

Angeborene und erworbene zervikale Anomalien erhöhen das Risiko einer zervikalen Insuffizienz; Erworbene Risikofaktoren sind häufiger und umfassen ein zervikales Trauma während der Geburt, eine schnelle mechanische zervikale Dilatation vor einem gynäkologischen Eingriff oder die Behandlung einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (1). Angeborene Anomalien umfassen genetische Störungen, die das Kollagen betreffen, Uterusanomalien und in der Vergangenheit - in utero Exposition gegenüber Diethylstilbestrol (DES) (2, 3).

Die Diagnose einer zervikalen Insuffizienz basiert auf beiden

• Anamnese einer schmerzlosen zervikalen Dilatation mit Frühgeburt (Mitteltrimester).
• Vorgeschichte früherer Schwangerschaftsverluste im zweiten Trimester oder Frühgeburten und Zervixlänge ≤ 25 mm bei transvaginaler Ultraschalluntersuchung oder fortgeschrittene zervikale Veränderungen bei körperlicher Untersuchung vor der 24. Schwangerschaftswoche.

Die Diagnose einer zervikalen Insuffizienz ist in der Regel auf Einlingsschwangerschaften beschränkt. Darüber hinaus sollten vorzeitige Wehen, Infektionen, Plazentaablösung und Plazenta-Prävia-Blutung ausgeschlossen werden, da diese Störungen für eine biochemisch vermittelte Zervixreifung verantwortlich sein könnten, die unabhängig von einer strukturellen/anatomischen Zervixschwäche zu einem Schwangerschaftsverlust im zweiten Trimester oder einer Frühgeburt führen könnte [4].

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definiert zervikale Insuffizienz als die Unfähigkeit des Gebärmutterhalses, eine Schwangerschaft im zweiten Trimester ohne klinische Wehen, Wehen oder beides aufrechtzuerhalten [5].

Frauen mit zervikaler Insuffizienz in der Anamnese sollten bei zukünftigen Schwangerschaften in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche für eine anamnestisch indizierte Cerclage in Betracht gezogen werden (6, 7).

Das Einsetzen einer Cerclage wird als gutartiges Verfahren betrachtet, die Risiken eines solchen Verfahrens umfassen - Zervixrisse zum Zeitpunkt der Entbindung, die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts aufgrund der Unfähigkeit des Gebärmutterhalses, sich infolge von Narbenbildung und Dystokie des Gebärmutterhalses zu erweitern, Infektion, Cerclage Verdrängung Bei Patienten mit vermuteter zervikaler Insuffizienz wurden nichtoperative Eingriffe empfohlen. Die Progesteron-Supplementierung scheint die Rate spontaner Frühgeburten bei Frauen zu reduzieren, die zuvor eine spontane Frühgeburt als Einzelkind hatten, und bei Frauen mit einem kurzen Gebärmutterhals in der Ultraschalluntersuchung in der aktuellen Schwangerschaft (8). Bei Frauen mit vorangegangener Frühgeburt hat sich die Fortsetzung der Progesteron-Supplementierung nach dem Einsetzen einer Cerclage nicht als sinnvoll erwiesen, aber die verfügbaren Daten sind begrenzt.

Die meisten Cerclagen werden über einen transvaginalen Zugang platziert. Der transabdominale Zugang ist invasiver, erlaubt aber eine höhere Platzierung, während transvaginale Cerclagen oft distal zum inneren Muttermund enden. Die beiden häufigsten transvaginalen Cerclage-Techniken sind das McDonald-Verfahren und das Shirodkar-Verfahren. Das McDonald-Verfahren ist einfacher durchzuführen und zu entfernen. Die Masse der Daten zeigt keine signifikanten Unterschiede im Schwangerschaftsausgang zwischen den beiden Verfahren (6, 9, 10).

McDonald-Cerclage -

• Das Verfahren beginnt mit dem Fassen der vorderen und hinteren Lippen des Gebärmutterhalses mit einer oder zwei Ringzangen
• Eine gekrümmte Nadel, die mit großkalibrigem, nicht resorbierbarem synthetischem Nahtmaterial (mindestens Nr. 1 oder 2 geflochten oder monofil) gefüllt ist, wird bei 12 Uhr mindestens 2 cm über dem äußeren Muttermund eingeführt.
• Vier bis sechs Züge einer Tabaksbeutelnaht werden umlaufend um den gesamten Gebärmutterhals so hoch wie sicher möglich geführt.
• Die beiden Enden des Fadens werden dann sicher verknotet und abgeschnitten, wobei die Enden lang genug bleiben, um sie mit einer Klemme zu fassen, wenn es an der Zeit ist, sie zu entfernen (11).

Während der Schwangerschaft durchläuft der weibliche Körper hormonelle, immunologische und metabolische Veränderungen, um das Wachstum und die Entwicklung des Fötus zu unterstützen. Während der Schwangerschaft kommt es zu merklichen Veränderungen der Mikrobiota an verschiedenen Körperstellen.

Die menschliche vaginale Mikrobiota ist eine Schlüsselkomponente im Abwehrsystem gegen mikrobielle und virale Infektionen. Das vaginale Mikrobiom wird von vielen Arten dominiert, darunter Lactobacillus und Mitglieder der Clostridiales, Bacteriodales und Actinomycetales. Insbesondere können diese Milchsäure produzierenden Bakterien eine Barriere gegen das Eindringen von Pathogenen bilden, indem sie einen niedrigen pH-Wert (< 4,5) aufrechterhalten und Metaboliten sezernieren, die eine wichtige Rolle bei der Hemmung bakterieller und viraler Infektionen im Urogenitaltrakt spielen.

Das vaginale Mikrobiom erfährt während der Schwangerschaft erhebliche Veränderungen, einschließlich einer signifikanten Abnahme der Gesamtdiversität, einer erhöhten Stabilität und einer Anreicherung mit Lactobacillus-Arten (12). Diese korrelieren mit einer Abnahme des vaginalen pH-Werts und einer Zunahme des Vaginalsekrets. Es wurde festgestellt, dass sich die Zusammensetzung der Vaginalmikroben je nach Gestationsalter unterscheidet, während die Gemeinschaften in den späteren Stadien der Schwangerschaft denen des nicht schwangeren Zustands ähneln. Die dominante Lactobacillus-Spezies in der Schwangerschaft variiert je nach ethnischer Gruppe. Bei Frauen, deren vaginale Mikrobiota nicht von Laktobazillen dominiert wird, sind die antibakteriellen Abwehrmechanismen reduziert. Die verstärkte Proliferation pathogener Bakterien plus Abbau der zervikalen Barriere erhöhen die Bakterienpassage in das Endometrium und die Amnionhöhle und lösen vorzeitige Myometriumkontraktionen aus (13).

Etwa 2 Millionen Zervixcerclagen werden jährlich durchgeführt, um Frühgeburten zu verhindern. Für die Cerclage werden zwei Arten von Nahtmaterial verwendet: monofil oder multifil geflochten. Geflochtene Fäden werden am häufigsten verwendet, obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass sie gegenüber monofilen Fäden bevorzugt werden. Geburtsergebnisse in einer retrospektiven Kohorte von 678 Frauen, die in fünf britischen Universitätskliniken eine Zervixcerclage erhielten, zeigten, dass eine geflochtene Cerclage mit einem erhöhten intrauterinen Tod (15 % gegenüber 5 %; P = 0,0001) und Frühgeburten (28 % gegenüber 17 %; P = 0,0001) assoziiert war 0,0006) im Vergleich zu monofilem Nahtmaterial. Eine prospektive Studie untersuchte das vaginale Mikrobiom bei Frauen mit Frühgeburtsrisiko aufgrund kurzer Zervixlänge (≤ 25 mm), die unter vergleichbaren Umständen eine geflochtene (n = 25) oder monofile (n = 24) Cerclage erhielten (14). Geflochtene Nähte induzierten eine anhaltende Verschiebung hin zu einer Dysbiose des vaginalen Mikrobioms, die durch reduzierte Lactobacillus spp. und Bereicherung von Pathobionten. Vaginale Dysbiose war mit entzündlicher Zytokin- und interstitieller Kollagenase-Ausscheidung in die zervikovaginale Flüssigkeit und vorzeitiger zervikaler Remodellierung verbunden. Monofiles Nahtmaterial hatte einen vergleichsweise geringen Einfluss auf das vaginale Mikrobiom und seine Wechselwirkungen mit dem Wirt. Die Verschiebung des menschlichen vaginalen Mikrobioms in Richtung Dysbiose korrelierte mit Frühgeburten (14).