Vliv cervikální cerkláže nebo vaginálního progesteronu na distribuci vaginálního mikrobiomu

Cervikální insuficience je primárně klinická diagnóza, charakterizovaná bezbolestnou dilatací děložního hrdla vedoucí k opakovaným těhotenským ztrátám ve druhém trimestru/porodům jinak normálních těhotenství.

Nežádoucí perinatální příhody spojené s cervikální insuficiencí zahrnují prolaps fetálních membrán do pochvy, intraamniovou infekci, předčasné předčasné prasknutí blan, předčasný porod a ztrátu plodu.

Vrozené a získané cervikální abnormality zvyšují riziko cervikální insuficience; Získané rizikové faktory jsou častější a zahrnují cervikální trauma během porodu, rychlou mechanickou cervikální dilataci před gynekologickým výkonem nebo léčbu cervikální intraepiteliální neoplazie (1). Vrozené abnormality zahrnují genetické poruchy ovlivňující kolagen, děložní anomálie a v minulosti - in utero diethylstilbestrol (DES) expozice (2, 3).

Diagnóza cervikální insuficience je založena na obou

• Anamnéza bezbolestné dilatace děložního hrdla s předčasným (v polovině trimestru) porodem
• Anamnéza předchozích těhotenských ztrát ve druhém trimestru nebo předčasných porodů a cervikální délka ≤ 25 mm při transvaginálním ultrasonografickém vyšetření nebo pokročilé cervikální změny při fyzikálním vyšetření před 24. týdnem těhotenství.

Diagnóza cervikální insuficience je obvykle omezena na jednočetné těhotenství. Kromě toho by měly být vyloučeny předčasný porod, infekce, abruptio placenta a krvácení placenta previa, protože tyto poruchy by mohly být zodpovědné za biochemicky zprostředkované cervikální dozrávání vedoucí ke ztrátě těhotenství ve druhém trimestru nebo k předčasnému porodu nezávisle na strukturální/anatomické cervikální slabosti [4].

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definuje cervikální insuficienci jako neschopnost děložního čípku udržet těhotenství ve druhém trimestru bez klinických kontrakcí, porodu nebo obojího [5].

Ženy s anamnézou cervikální insuficience by měly být zvažovány pro cerkláž indikovanou v anamnéze v budoucích těhotenstvích ve 12. až 14. týdnu gestace [6, 7].

Umístění cerkláže je považováno za benigní postup, rizika takového postupu zahrnují - cervikální tržné rány v době porodu, nutnost porodu císařským řezem z důvodu neschopnosti děložního čípku dilatovat sekundárně kvůli cervikálním jizvám a dystokii, infekci, cervikální cerkláži displacement U pacientek s předpokládanou cervikální insuficiencí byly doporučovány nechirurgické intervence. Zdá se, že suplementace progesteronu snižuje míru spontánního ojedinělého předčasného porodu u žen, které prodělaly předchozí spontánní předčasný porod ojedinělých, au žen s krátkým čípkem při ultrazvukovém vyšetření v současném těhotenství (8). U žen s předchozím předčasným porodem se pokračování suplementace progesteronem po zavedení cerkláže neprokázalo jako užitečné, ale dostupné údaje jsou omezené.

Většina cerkláží je umístěna transvaginálním přístupem. Transabdominální přístup je invazivnější, ale umožňuje vyšší umístění, zatímco transvaginální cerkláže často končí distálně od vnitřního osi. Dvě nejběžnější transvaginální techniky pro cerkláž jsou McDonaldova procedura a Shirodkarova procedura. Procedura McDonald se snadněji provádí a odstraňuje. Většina dat neukazuje žádné významné rozdíly ve výsledku těhotenství mezi těmito dvěma postupy (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• Procedura začíná uchopením předního a zadního rtu děložního čípku jednou nebo dvěma prstencovými kleštěmi
• Zakřivená jehla naplněná nevstřebatelným syntetickým stehem velkého kalibru (alespoň číslo 1 nebo 2 pletený nebo monofilní) se zavede ve 12 hodin, alespoň 2 cm nad zevní os.
• Čtyři až šest průchodů kabelovým stehem se provede obvodově kolem celého děložního čípku tak vysoko, jak je to bezpečně možné.
• Dva konce sutury jsou poté bezpečně svázány a odříznuty, přičemž konce nechají dostatečně dlouhé, aby je bylo možné uchopit svorkou, když je čas ji odstranit (11).

Během těhotenství prochází ženské tělo hormonálními, imunologickými a metabolickými změnami, které podporují růst a vývoj plodu. Během těhotenství jsou patrné změny v mikrobiotě na různých místech těla.

Lidská vaginální mikroflóra je klíčovou součástí obranného systému proti mikrobiálním a virovým infekcím. Vaginálnímu mikrobiomu dominuje mnoho druhů včetně Lactobacillus a členů Clostridiales, Bacteriodales a Actinomycetales. Konkrétně tyto bakterie produkující kyselinu mléčnou mohou vytvořit bariéru proti invazi patogenů udržováním nízkého pH (< 4,5) a sekrecí metabolitů, které hrají důležitou roli při inhibici bakteriální a virové infekce v urogenitálním traktu.

Vaginální mikrobiom prochází během těhotenství významnými změnami, včetně výrazného poklesu celkové diverzity, zvýšené stability a obohacení o druhy Lactobacillus (12). Ty korelují se snížením vaginálního pH a zvýšením vaginální sekrece. Bylo zjištěno, že vaginální mikrobiální složení se liší podle gestačního věku, zatímco komunity v pozdějších fázích těhotenství se podobaly komunitám v netěhotném stavu. Dominantní druh Lactobacillus v těhotenství se liší podle etnické skupiny. U žen, jejichž vaginální mikroflóra není převahou laktobacilů, jsou antibakteriální obranné mechanismy sníženy. Zvýšená proliferace patogenních bakterií plus degradace cervikální bariéry zvyšuje průchod bakterií do endometria a amniové dutiny a spouští předčasné myometriální kontrakce (13).

K prevenci předčasného porodu se ročně provádí asi 2 miliony cervikálních cerkláží. Pro cerkláž se používají dva typy šicího materiálu: monofilní nebo multifilní pletené. Nejčastěji se používají pletené stehy, ačkoli neexistují žádné důkazy, které by je upřednostňovaly před monofilními stehy. Výsledky porodu v retrospektivní kohortě 678 žen, které dostávaly cervikální cerkláž v pěti britských univerzitních nemocnicích, ukázaly, že pletená cerkláž byla spojena se zvýšeným intrauterinním úmrtím (15 % oproti 5 %; P = 0,0001) a předčasným porodem (28 % oproti 17 %; P = 0,0006) ve srovnání s monofilamentní suturou. Prospektivní studie zkoumala vaginální mikrobiom u žen s rizikem předčasného porodu z důvodu krátké délky děložního hrdla (≤ 25 mm), které dostaly pletenou (n = 25) nebo monofilní (n = 24) cerkláž za srovnatelných okolností (14). Pletená sutura vyvolala trvalý posun směrem k dysbióze vaginálního mikrobiomu charakterizované sníženým množstvím Lactobacillus spp. a obohacení patobiontů. Vaginální dysbióza byla spojena se zánětlivým vylučováním cytokinů a intersticiální kolagenázy do cervikovaginální tekutiny a předčasnou cervikální remodelací. Sutura monofilamentu měla poměrně minimální dopad na vaginální mikrobiom a jeho interakce s hostitelem. Posun lidského vaginálního mikrobiomu směrem k dysbióze koreloval s předčasným porodem (14).