De impact van cervicale cerclage of vaginale progesteron op de verdeling van het vaginale microbioom

Baarmoederhalsinsufficiëntie is in de eerste plaats een klinische diagnose, gekenmerkt door pijnloze verwijding van de baarmoederhals die leidt tot herhaalde zwangerschapsverliezen/geboorten in het tweede trimester van verder normale zwangerschappen.

Ongewenste perinatale gebeurtenissen geassocieerd met cervicale insufficiëntie zijn onder meer verzakking van de foetale vliezen in de vagina, intra-amniotische infectie, voortijdige voortijdige breuk van de vliezen, vroeggeboorte en verlies van de foetus.

Aangeboren en verworven cervicale afwijkingen verhogen het risico op cervicale insufficiëntie; Verworven risicofactoren komen vaker voor en omvatten cervicaal trauma tijdens de bevalling, snelle mechanische cervicale dilatatie voorafgaand aan een gynaecologische procedure of behandeling van cervicale intra-epitheliale neoplasie (1). Aangeboren afwijkingen zijn onder meer genetische aandoeningen die collageen aantasten, baarmoederafwijkingen en in het verleden blootstelling aan diethylstilbestrol (DES) in de baarmoeder (2, 3).

De diagnose van cervicale insufficiëntie is gebaseerd op beide

• Geschiedenis van pijnloze cervicale dilatatie met vroeggeboorte (midtrimester).
• Geschiedenis van eerdere zwangerschapsverliezen of vroeggeboorten in het tweede trimester en cervicale lengte ≤ 25 mm bij transvaginaal echografisch onderzoek of gevorderde cervicale veranderingen bij lichamelijk onderzoek vóór 24 weken zwangerschap.

De diagnose cervicale insufficiëntie is meestal beperkt tot eenlingzwangerschappen. Bovendien moeten vroeggeboorte, infectie, abruptio placenta en bloedende placenta previa worden uitgesloten, aangezien deze stoornissen verantwoordelijk kunnen zijn voor biochemisch gemedieerde cervicale rijping die leidt tot zwangerschapsverlies in het tweede trimester of vroeggeboorte, onafhankelijk van structurele/anatomische cervicale zwakte [4].

Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definieert cervicale insufficiëntie als het onvermogen van de baarmoederhals om een ​​zwangerschap te behouden in het tweede trimester zonder klinische contracties, bevalling of beide [5].

Vrouwen met een voorgeschiedenis van cervicale insufficiëntie moeten worden overwogen voor anamnese-geïndiceerde cerclage bij toekomstige zwangerschappen na 12 tot 14 weken zwangerschap (6, 7).

Het plaatsen van een cerclage wordt als een goedaardige procedure beschouwd, de risico's van een dergelijke procedure omvatten - cervicale snijwonden op het moment van bevalling, de noodzaak van een keizersnede vanwege het onvermogen van de baarmoederhals om uit te zetten secundair aan cervicale littekens en dystokie, infectie, cervicale cerclage verplaatsing Niet-chirurgische ingrepen zijn aanbevolen voor patiënten met vermoedelijke cervicale insufficiëntie. Suppletie met progesteron lijkt het aantal spontane vroeggeboorte van een eenling te verminderen bij vrouwen die eerder een spontane vroeggeboorte hebben gehad en bij vrouwen met een korte baarmoederhals bij echografisch onderzoek in de huidige zwangerschap (8). Bij vrouwen met een eerdere vroeggeboorte is het niet bewezen dat voortzetting van progesteronsuppletie na plaatsing van een cerclage nuttig is, maar de beschikbare gegevens zijn beperkt.

De meeste cerclages worden via een transvaginale benadering geplaatst. De transabdominale benadering is invasiever, maar maakt hogere plaatsing mogelijk, terwijl transvaginale cerclages vaak distaal van de interne os eindigen. De twee meest voorkomende transvaginale technieken voor cerclage zijn de McDonald-procedure en de Shirodkar-procedure. De McDonald-procedure is gemakkelijker uit te voeren en te verwijderen. De meeste gegevens tonen geen significante verschillen in zwangerschapsuitkomst tussen de twee procedures (6, 9, 10).

McDonald cerclage -

• De procedure wordt gestart door de voorste en achterste lippen van de baarmoederhals vast te pakken met een of twee ringtangen
• Een gebogen naald geladen met niet-resorbeerbare synthetische hechtdraad van groot kaliber (minstens nummer 1 of 2 gevlochten of monofilament) wordt om 12 uur ingebracht, minstens 2 cm boven de uitwendige os.
• Vier tot zes passages van een portemonnee-koordhechting worden in de omtrek rond de gehele baarmoederhals genomen, zo hoog als veilig mogelijk is.
• De twee uiteinden van de hechting worden vervolgens stevig vastgemaakt en doorgesneden, waarbij de uiteinden lang genoeg overblijven om met een klem vast te pakken wanneer het tijd is om het te verwijderen (11).

Tijdens de zwangerschap ondergaat het vrouwelijk lichaam hormonale, immunologische en metabolische veranderingen om de groei en ontwikkeling van de foetus te ondersteunen. Tijdens de zwangerschap zijn er merkbare veranderingen in de microbiota op verschillende plaatsen op het lichaam.

De menselijke vaginale microbiota is een sleutelcomponent in het afweersysteem tegen microbiële en virale infecties. Het vaginale microbioom wordt gedomineerd door vele soorten, waaronder Lactobacillus en leden van de Clostridiales, Bacteriodales en Actinomycetales. Deze melkzuurproducerende bacteriën kunnen met name een barrière vormen tegen de invasie van pathogenen door een lage pH (< 4,5) te handhaven en door metabolieten uit te scheiden die een belangrijke rol spelen bij de remming van bacteriële en virale infectie in het urogenitale kanaal.

Het vaginale microbioom ondergaat aanzienlijke veranderingen tijdens de zwangerschap, waaronder een significante afname van de algehele diversiteit, verhoogde stabiliteit en verrijking met Lactobacillus-soorten (12). Deze correleren met een afname van de vaginale pH en een toename van vaginale secreties. Vaginale microbiële samenstellingen bleken te verschillen naargelang de zwangerschapsduur, terwijl de gemeenschappen in de latere stadia van de zwangerschap leken op die van de niet-zwangere toestand. De dominante Lactobacillus-soort tijdens de zwangerschap verschilt per etnische groep. Bij vrouwen van wie de vaginale microbiota niet door lactobacillen wordt gedomineerd, zijn de antibacteriële afweermechanismen verminderd. De verhoogde proliferatie van pathogene bacteriën plus afbraak van de cervicale barrière verhogen de doorgang van bacteriën naar het endometrium en de amnionholte en veroorzaken vroegtijdige myometriumcontracties (13).

Jaarlijks worden ongeveer 2 miljoen cervicale cerclages uitgevoerd om vroeggeboorte te voorkomen. Voor cerclage worden twee soorten hechtmateriaal gebruikt: monofilament of multifilament gevlochten. Gevlochten hechtingen worden het meest gebruikt, hoewel er geen bewijs is om ze te verkiezen boven monofilament hechtingen. Geboorte-uitkomsten in een retrospectief cohort van 678 vrouwen die cervicale cerclage kregen in vijf universitaire ziekenhuizen in het VK toonden aan dat gevlochten cerclage geassocieerd was met meer intra-uteriene sterfte (15% versus 5%; P = 0,0001) en vroeggeboorte (28% versus 17%; P = 0,0006) in vergelijking met monofilament hechtdraad. Een prospectieve studie onderzocht het vaginale microbioom bij vrouwen met een risico op vroeggeboorte vanwege een korte cervicale lengte (≤ 25 mm) die onder vergelijkbare omstandigheden gevlochten (n = 25) of monofilament (n = 24) cerclage kregen (14). Gevlochten hechtdraad veroorzaakte een aanhoudende verschuiving naar vaginale microbioomdysbiose gekenmerkt door verminderde Lactobacillus spp. en verrijking van pathobionten. Vaginale dysbiose ging gepaard met inflammatoire cytokine en interstitiële collagenase-uitscheiding in cervicovaginale vloeistof en voortijdige cervicale remodellering. Monofilament hechtdraad had een relatief minimale impact op het vaginale microbioom en de interacties met de gastheer. De verschuiving van het menselijke vaginale microbioom naar dysbiose correleerde met vroeggeboorte (14).