切断後の慢性神経因性疼痛を軽減するための断端神経腫の集束超音波治療

I. 背景:

2005 年には、160 万人が四肢を失ったと推定されています (3)。 四肢切断を受ける患者の最大 70% が、慢性的な幻肢/残存肢痛を発症します。 切断後の痛みの根底にある病態生理学的根拠の最先端の理解は、異所性求心性入力の増加につながる再生発芽による神経腫形成が NP に関与する主要なメカニズムであることを示唆しています。 切断後の痛みはしばしば持続し、治療に抵抗し、かなりの障害につながります。 したがって、新しい「抗神経腫」治療が必要です。

磁気共鳴誘導集束超音波 (MRgFUS) は、次の 2 つの技術を組み合わせた非侵襲的処置です。

• 正確な焦点で熱エネルギーに変換される集束超音波 (FUS) 波は、組織の温度上昇を引き起こし、組織の不可逆的な熱アブレーションを引き起こします。

• MRI: リアルタイムでの組織と超音波ビームの 3 次元イメージングにより、以下が可能になり、処置の安全性と有効性が向上します。

  • 治療の解剖学的計画。
  • リアルタイムの熱画像により、組織とその周囲の組織を撮影できます。 MRgFUS の安全性と有効性は、適切でなかった転移性骨痛を有する患者を対象とした偽クロスオーバー オプションを使用した前向き無作為化 (3:1) 2 群偽対照多施設国際臨床研究で示されています。放射線療法の候補。 コントロールよりもはるかに高い割合の MRgFUS 患者がレスポンダーでした (65.2% 対 18.9%)。

Ⅱ．目的:

慢性神経因性疼痛を伴う肢切断者の断端神経腫のアブレーションに対する集束超音波手術の有効性 (痛みの軽減) と安全性に関する初期情報を提供すること。

III.参加者：

この研究には、慢性的な幻肢/残肢痛を伴う10人の切断者が含まれます。

包含基準

1. 切断者の男女、18 歳以上
2. -同意を与えることができ、喜んで参加し、すべての研究訪問に参加できる患者
3. -切断後の幻肢/残肢痛に少なくとも3か月苦しんでいる患者
4. -0〜10の数値疼痛スケール（NPS）で平均疼痛強度が4以上の患者 登録前の3日間 薬物使用に関係なく
5. 標的（治療）病変が皮膚から10mmより深い患者
6. 標的化された（治療された）神経腫は、非造影MRIではっきりと見え、ExAblate MRgFUSデバイスにアクセス可能 除外基準

1.この研究を完了するのを妨げると予想される急性または不安定な病状の患者 2.MRイメージングの標準的な禁忌の患者。 3. MRI造影剤に対する既知の不耐症またはアレルギー（例： 進行した腎臓病を含むガドリニウムまたはマグネビスト） 4.治療中に必要な長時間の静止位置に耐えることができない、または容認する意思がない個人 5.過去30日以内に別の臨床試験に参加しているか、参加したことがある 6.持続性の区別できない痛みのある患者（ 7. 神経腫が皮膚、血管、または骨から 10 mm 未満の患者 8. 患肢に 3 つ以上の神経腫がある患者 9. 標的 (治療済み) 神経腫は非造影 MRI では見えない 10 . 標的神経腫は、瘢痕組織またはその他の理由により ExAblate にアクセスできません

IV.研究デザイン 研究に適格である可能性のある患者には、さらなる評価の前に署名するためのインフォームド コンセントが提供されます。 同意した人は、インフォームド コンセントに署名し、調査アンケートに記入し、包含/除外基準に関して評価されます。 具体的には、完全な病歴を取得して、患者の一般的な健康状態、現在の症状、現在の鎮痛薬の摂取頻度と投与量などを判断します。ベースラインの痛みのスコアが確立されます。 評価前の 6 か月以内に実施されなかった場合、断端の造影 MRI が実施されます。 研究基準を満たさない患者は、スクリーニングの不合格として研究から除外され、分析には含まれません。 資格のあるすべての患者は、治療日にベースライン MRI 検査を完了します。 イメージングで研究基準を満たしていない患者は、スクリーニング失敗として終了します。

適格な患者は、ExAblate 治療に進みます。 これらの患者は、ExAblate 治療後 6 か月間追跡されます。患者は、治療後1、3日、1および2週間、および1、3および6ヶ月で研究フォローアップアンケートに記入します。 フォローアップ訪問は、治療後1週間、1、3、および6か月後に行われ、痛みの状態、生活の質、および安全性が評価されます。 切断後の NP の管理のための鎮痛剤摂取量と頻度に関するデータが収集されます。

結果の測定 主要評価項目: 11 段階の数値評価尺度である数値疼痛尺度 (NPS) で 3 日間連続して測定された、毎日の平均疼痛強度のベースラインからの変化。

二次エンドポイント:

• NPS で 3 日間連続して測定された、毎日の最大疼痛強度のベースラインからの変化。
• NPS で 3 日間連続して測定された、毎日の最小疼痛強度のベースラインからの変化。
• 切断後の NP に使用される鎮痛薬の消費量のベースラインからの変化 (すなわち、増加、変化なし、減少)。
• Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) スコアのベースラインからの変化
• ピッツバーグ睡眠の質指数 (PSQI) のベースラインからの変化。
• ヨーロッパの生活の質の 5 次元 (EQ-5D) アンケートのベースラインからの変化。
• Brief Pain Inventory (BPI) のベースラインからの変化。
• ベースラインからの臨床医の全体的な変化の印象。
• ベースラインからの患者の全体的な変化の印象。
• 治療された神経腫の MRI 所見のベースラインからの変化。

治療手順

• ベースラインの MRI 検査 (造影なし) は、神経腫のサイズ、位置、範囲、およびデバイスへのアクセス可能性を特定し、ExAblate 手順中に患者が協力する能力を評価するために実行されます。 この時点で、患者がすべての包含および除外基準を満たしておらず、治療できないと判断された場合、患者は研究から除外されます。 これらの患者はスクリーニングの失敗と見なされ、安全性または有効性のエンドポイント分析のいずれにも含まれません。
• 患者がすべての研究基準を満たしている場合、患者はこの同じ MRI 検査セッション中に ExAblate 治療を受けます。
• IV ラインは薬剤の送達のために配置され、手順全体を通して維持されます。 心拍数と pO2 のモニタリングは、標準的な MR 互換モニタリング デバイスを使用して手順全体で維持されます。 患者の皮膚は、治療経路の毛髪について綿密に検査されます。 必要に応じて、治療部位周辺の毛を取り除き、アルコールなどを使用してオイルベースのスキン製品から皮膚をきれいにします。 脱気された水と、場合によっては音響ゲルパッドがトランスデューサの窓の上に置かれ、音響結合が生成されます。
• 患者は、計画された治療領域に従って選択された位置で ExAblate 治療ベッドに配置されます。 患者の治療領域は、専用の画像化コイル内に配置され、治療位置の磁石内に配置されます。
• T2 および T1 加重シーケンスを使用して 3 つの方向すべてで MRI スキャンを実行し、治療対象の標的神経腫の位置を特定して測定します。
• 以前の傷は画像上で識別され、超音波治療計画は、可能な限り傷を介した超音波処理を避けるように計画されます.
• 治療対象の神経腫が MR 画像で識別可能であり、治療のためにデバイスからアクセス可能であり、患者がすべての包含および除外基準を満たしている場合、治療計画が開始されます。
• 医師は、標​​的領域の神経腫を追跡します。
• 医師は、次のガイドラインを使用して、1 つまたは複数のスキャン方向からの MR 画像を使用して治療ボリュームを描画します。
• 明確に定義された神経腫は最大 3 つまで治療できます。
• 神経腫の中心点 (患者の解剖学的構造によって異なります) は、低熱線量で超音波処理され、患者のターゲティング精度を検証します。 ターゲットの配置とトランスデューサの位置は、必要に応じて調整されます。
• この時点で患者を治療できないと判断された場合、患者は磁石から引き離され、IV ラインとパルスオキシメータが取り外されます。 患者は、観察と解放のために回復エリアに連れて行かれます。 フォローアップは、治療後 1 週間での電話で構成されます。 これらの患者はスクリーニング失敗と見なされ、有効性分析には含まれません。
• 超音波処理を施す前に、患者は鎮痛および鎮静またはその他の処置を受けて、痛みを軽減し、患者の動きを制限し、不安や閉所恐怖症を軽減します。 心拍数と pO2 飽和度の監視は、手順全体で維持されます。
• 治療が開始されます。 超音波処理は、連続したポイントで実行されます[15〜60秒の超音波処理時間]。 各超音波処理の効果は、プロトン共鳴周波数の温度依存性変化を反映して、位相マップ イメージングを使用して MR によって測定されます。 音響出力は、対象となる神経腫の MR 熱画像から 65 ～ 85 度の温度を達成するために、治療全体を通して調整されます。
• 所定の標的領域が治療されるまで、超音波処理は継続されます。 目標は、最初の超音波処理から最後の超音波処理までの合計時間を 180 分または患者の許容範囲に制限することです。
• 治療エネルギーを使用して実行できる計画された超音波処理が 3 回以下の場合、これらの患者はスクリーニングの失敗と見なされ、intent-to-treat 分析には含まれません。 ただし、それらは安全分析に追加されます。 治療を中止する基準には、治療に対する患者の不耐性、患者の動きによる標的の困難、または治療する医師の決定が含まれます。
• 治療後すぐに、一連の MR スキャンが実行されます。 スキャンには、一般的な解剖学的構造を評価し、治療効果を評価するために、T2 強調シーケンスと T1 強調コントラスト強化シーケンスが含まれます。
• 患者は治療台から降ろされ、退院までの観察期間のために回復エリアに案内されます。
• 調査中に行われたすべての MR 検査は、後の分析のためにアーカイブされます。
• 治療セッション中に医師が計画された治療を完了せず、2 回目のセッションで治療を継続することが患者の利益になると判断した場合、2 回目の治療セッションは、治療から 2 週間以内に完了することができます。最初の治療。 ただし、このプロトコルでは最大 3 つの痛みを伴う神経腫を治療することができ、2 回目の治療の目的は元の治療計画を完了することです。 このプロトコルでは、治療部位の継続的な痛みや追加の痛みを伴う病変の治療のために、2 回目の治療を行うことはできません。 2回目の治療の準備手順は1回目と同じです。 2 週間以内に 2 回以上の治療を行わないでください。

フォローアップ 電話によるフォローアップ訪問は、治療後 1 日、3 日、および 2 週間で完了します。 クリニックへの通院は、ExAblate 治療後 1 週間、1 か月、3 か月、6 か月で完了します。 患者は、一般的な健康状態、有効性測定、およびフォローアップ期間中に発生した可能性のあるデバイス/手順に関連するAEについて評価されます。 NPの管理のための鎮痛剤摂取量と頻度に関する追加データも収集されます。 電話での訪問の場合、研究担当者は患者に連絡し、有害事象について質問し、疼痛アンケート、鎮痛薬の摂取に従って患者に質問します。 研究担当者は、完成したフォームに署名し、日付を記入します。 治療された神経腫への影響を評価するためのフォローアップ MRI は、治療の 4 か月後に実施されます。