Kantoneuroomien kohdennettu ultraäänihoito kroonisen amputaation jälkeisen neuropaattisen kivun lievittämiseksi

I. TAUSTA:

Vuonna 2005 arvioitiin, että 1,6 miljoonalla ihmisellä oli raajojen menetys (3). Jopa 70 %:lle potilaista, joille tehdään raajan amputaatio, kehittyy krooninen haamu/jäännösraajakipu. Amputaation jälkeisen kivun taustalla olevan patofysiologisen perustan nykyaikainen ymmärrys viittaa siihen, että neurooman muodostuminen regeneratiivisen itämisen kautta, mikä johtaa lisääntyneeseen ektooppiseen afferenttiin syötteeseen, on hallitseva NP:n osallinen mekanismi. Amputoinnin jälkeinen kipu on usein jatkuvaa, kestää hoitoa ja johtaa huomattavaan vammaan. Siksi tarvitaan uusia "anti-nuerooma" -hoitoja.

Magneettiresonanssiohjattu fokusoitu ultraääni (MRgFUS) on ei-invasiivinen toimenpide, jossa yhdistyvät kaksi tekniikkaa:

• Fokusoidut ultraääniaallot (FUS), jotka muunnetaan lämpöenergiaksi tarkassa polttopisteessä, aiheuttavat kudoksen lämpötilan nousua, mikä johtaa kudoksen peruuttamattomaan lämpöablaatioon.

• MRI: Kolmiulotteinen kudoksen ja ultraäänisäteen kuvantaminen reaaliajassa lisää toimenpiteen turvallisuutta ja tehokkuutta mahdollistamalla:

  • Hoidon anatominen suunnittelu.
  • Reaaliaikainen lämpökuvaus mahdollistaa sekä sitä ympäröivän kudoksen. MRgFUS:n turvallisuus ja tehokkuus on osoitettu prospektiivisessa, satunnaistetussa (3:1), kaksihaaraisessa, valekontrolloidussa, monikeskustutkimuksessa, kansainvälisessä kliinisessä tutkimuksessa, jossa oli vale-crossover-vaihtoehto potilailla, joilla on metastaattista luukipua ja jotka eivät olleet sopivia. ehdokkaita sädehoitoon. Paljon suurempi osa MRgFUS-potilaista kuin kontrolleista vastasi (65,2 % vs 18,9 %).

II. TAVOITTEET:

Antaa alustavaa tietoa fokusoidun ultraäänikirurgian tehokkuudesta (kivun vähentämisestä) ja turvallisuudesta kantoneuroomien poistoon potilailla, joilla on krooninen neuropaattinen kipu.

III. OSALLISTUJAT:

Tutkimukseen osallistuu 10 amputoitua, joilla on krooninen haamu/jäännösraajakipu.

Sisällyttämiskriteerit

1. Miesten ja naisten amputoidut 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat
2. Potilaat, jotka pystyvät ja haluavat antaa suostumuksensa ja voivat osallistua kaikille opintokäynneille
3. Potilaat, jotka kärsivät amputaation jälkeisestä haamu-/jäännösraajakivusta vähintään 3 kuukauden ajan
4. Potilas, jonka keskimääräinen kivun intensiteetti 0-10 numeerisella kipuasteikolla (NPS) ≥ 4 3 päivän aikana ennen ilmoittautumista lääkkeen käytöstä riippumatta
5. Potilas, jonka kohdennettu (käsitelty) leesio on syvemmällä kuin 10 mm ihosta
6. Kohdennettu (käsitelty) neurooma on selvästi näkyvissä ei-kontrasti-MRI:llä ja ExAblate MRgFUS -laitteella käytettävissä poissulkemiskriteerit

1. Potilaat, joilla on mikä tahansa akuutti tai epävakaa sairaus, jonka odotetaan estävän heitä suorittamasta tätä tutkimusta 2. Potilaat, joilla on MR-kuvauksen tavanomaiset vasta-aiheet. 3. Tunnettu intoleranssi tai allergia MRI-varjoaineelle (esim. Gadolinium tai Magnevist) mukaan lukien pitkälle edennyt munuaissairaus 4. Henkilöt, jotka eivät pysty tai halua sietää vaadittua pitkäkestoista paikallaan olevaa asentoa hoidon aikana 5. osallistuvat tai ovat osallistuneet toiseen kliiniseen tutkimukseen viimeisten 30 päivän aikana 6. Potilaat, joilla on jatkuvaa, erottamatonta kipua ( kivun lähdettä ei voi tunnistaa) 7. Potilaat, joiden neurooma on alle 10 mm:n päässä ihosta, verisuonista tai luusta 8. Potilaat, joilla on enemmän kuin kolme neuroomaa sairaassa raajassa 9. Kohdennettu (hoidettu) neurooma EI ole näkyvissä ei-kontrastisella MRI:llä 10 . Kohdennettu neurooma ei ole ExAblaten ulottuvilla arpikudoksen tai muun syyn vuoksi

IV. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tutkimukseen mahdollisesti oikeutetuille potilaille tarjotaan tietoinen suostumus allekirjoitettavaksi ennen lisäarviointia. Ne, jotka hyväksyvät, allekirjoittavat tietoisen suostumuksen, täyttävät tutkimuskyselyt ja heidät arvioidaan sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien perusteella. Tarkemmin sanottuna hankitaan täydellinen sairaushistoria potilaan yleisen terveydentilan, tämänhetkisten oireiden, hänen nykyisen kipulääkkeen saannin tiheyden ja annoksen jne. määrittämiseksi. Perustason kipupisteet määritetään. Jos sitä ei tehdä kuuden kuukauden kuluessa ennen arviointia, kannosta tehdään kontrasti-MRI. Potilaat, jotka eivät täytä tutkimuskriteerejä, poistuvat tutkimuksesta näytön epäonnistumisina, eikä heitä oteta mukaan analyyseihin. Kaikki vaatimukset täyttävät potilaat suorittavat lähtötason MRI-tutkimuksen hoitopäivänä. Kaikki potilaat, jotka eivät täytä Imagingin tutkimuskriteerejä, poistuvat näyttövirheistä.

Hyväksytyt potilaat jatkavat ExAblate-hoitoon. Näitä potilaita seurataan sitten 6 kuukauden ajan ExAblate-hoidon jälkeen; potilaat täyttävät tutkimuksen seurantakyselylomakkeet 1, 3 päivän, 1 ja 2 viikon sekä 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidoista. Seurantakäyntejä tehdään 1 viikko ja 1, 3 ja 6 kuukautta hoidon jälkeen arvioidakseen heidän kivun tilansa, elämänlaatuaan ja turvallisuuttaan. Tietoja kerätään annostuksesta ja kipulääkkeen ottamisen tiheydestä amputaation jälkeisen NP:n hoidossa.

Tulosmittaukset Ensisijainen päätepiste: Muutos lähtötasosta keskimääräisessä päivittäisessä kivun voimakkuudessa mitattuna kolmena peräkkäisenä päivänä Numerical Pain Scale (NPS) -asteikolla, 11-pisteinen numeerinen arviointiasteikko.

Toissijaiset päätepisteet:

• Muutos lähtötasosta päivittäisen kivun enimmäisintensiteetissä, mitattuna kolmena peräkkäisenä päivänä NPS:llä.
• Muutos lähtötasosta päivittäisen kivun vähimmäisintensiteetissä, mitattuna kolmena peräkkäisenä päivänä, NPS:ssä.
• Muutos lähtötilanteesta amputaation jälkeiseen NP:hen käytettävien kipulääkkeiden kulutuksessa (eli lisääntynyt, muuttumaton, vähentynyt).
• Muutos lähtötasosta lyhyen muodon McGill-kipukyselyn (SF-MPQ) pisteissä
• Muutos perusviivasta Pittsburghin unenlaatuindeksissä (PSQI).
• Muutos eurooppalaisen elämänlaadun viisiulotteisen (EQ-5D) -kyselyn lähtötasosta.
• Muutos lyhyen kipututkimuksen (BPI) perustasosta.
• Kliinisen globaali muutosvaikutelma lähtötasosta.
• Potilaan globaali vaikutelma muutoksesta lähtötasosta.
• Muutos lähtötilanteesta MRI-löydöksissä hoidetuissa neuroomissa.

Hoitomenettely

• Perustason MRI-tutkimukset (ilman kontrastia) tehdään neurooman koon, sijainnin ja laajuuden sekä laitteen saavutettavuuden tunnistamiseksi sekä potilaan yhteistyökyvyn arvioimiseksi ExAblate-toimenpiteen aikana. Jos tässä vaiheessa todetaan, että potilas ei täytä kaikkia sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerejä eikä häntä voida hoitaa, potilas poistuu tutkimuksesta. Nämä potilaat katsotaan epäonnistuneiksi seulonnassa, eikä heitä sisällytetä mihinkään turvallisuuden tai tehon päätepisteanalyyseihin.
• Jos potilas täyttää kaikki tutkimuskriteerit, potilas saa ExAblate-hoidon saman MRI-tutkimusistunnon aikana.
• IV-linja sijoitetaan lääkkeiden antamista varten ja sitä ylläpidetään koko toimenpiteen ajan. Sykettä ja pO2:ta seurataan koko toimenpiteen ajan käyttämällä tavallisia MR-yhteensopivia valvontalaitteita. Hoitopolun aikana potilaiden iho tutkitaan tarkasti karvojen varalta. Tarvittaessa karvat poistetaan hoitoalueen ympäriltä ja iho puhdistetaan esimerkiksi alkoholilla kaikista öljypohjaisista ihotuotteista. Kaasuton vesi ja mahdollisesti akustinen geelityyny asetetaan anturin ikkunan päälle akustisen kytkennän luomiseksi.
• Potilaat sijoitetaan ExAblate-hoitosängylle valittuun asentoon suunnitellun hoitoalueen mukaan. Potilaan hoitoalue voidaan sijoittaa erikoiskäyttöiseen kuvantamiskelaan ja sijoittaa magneetiin hoitoasennossa.
• MRI-skannaus suoritetaan T2- ja T1-painotetuilla sekvensseillä kaikissa kolmessa suunnassa hoidettavan kohdeneurooman paikallistamiseksi ja mittaamiseksi.
• Kaikki aiemmat arvet tunnistetaan kuvasta ja ultraäänihoitosuunnitelma suunnitellaan siten, että arven läpi ei sonikoida aina kun mahdollista.
• Jos hoidettava(t) neurooma(t) on tunnistettavissa MR-kuvista, laitteella pääsee hoitoon ja potilas täyttää kaikki sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, hoidon suunnittelu aloitetaan.
• Lääkäri jäljittää kohdealueen neuroomat.
• Lääkäri piirtää hoitomäärän käyttämällä MR-kuvia yhdestä tai useammasta skannaussuunnasta seuraavien ohjeiden mukaisesti:
• Jopa kolme hyvin määriteltyä neuromaa voidaan hoitaa.
• Neuroman keskipiste (riippuen potilaan anatomiasta) sonikoidaan pienellä lämpöannoksella potilaan kohdistustarkkuuden varmistamiseksi. Kohteen sijoitusta ja anturin sijoitusta säädetään tarvittaessa.
• Jos tässä vaiheessa todetaan, että potilasta ei voida hoitaa, hänet vedetään pois magneetista ja IV-linja ja pulssioksimetri poistetaan. Potilas viedään toipumisalueelle tarkkailua ja vapauttamista varten. Seuranta koostuu puhelinsoitosta 1 viikon kuluttua hoidon jälkeen. Nämä potilaat katsotaan epäonnistuneiksi seulonnassa, eikä heitä sisällytetä tehokkuusanalyysiin.
• Ennen sonikointia potilaalle annetaan analgesiaa ja rauhoitusta tai muita toimenpiteitä, joilla vähennetään kipua ja rajoitetaan potilaan liikettä sekä lievitetään ahdistusta ja klaustrofobiaa. Sykettä ja pO2-saturaatiota seurataan koko toimenpiteen ajan.
• Hoito alkaa. Ultraäänikäsittely suoritetaan peräkkäisissä kohdissa [sonikoinnin kesto 15 - 60 sekuntia]. Kunkin sonikoinnin vaikutus mitataan MR:llä käyttämällä vaihekarttakuvausta, mikä heijastaa lämpötilasta riippuvaa muutosta protoniresonanssitaajuudessa. Akustista tehoa säädetään koko hoidon ajan, jotta kohteena olevan neurooman MR-lämpökuvista saavutetaan lämpötila 65-85 astetta.
• Sonicaatioita jatketaan, kunnes määrätty kohdealue on käsitelty. Tavoitteena on, että kokonaisaika ensimmäisestä viimeiseen sonikaatioon rajoitetaan 180 minuuttiin tai potilaan sietokykyyn.
• Jos enintään 3 suunniteltua ultraäänikäsittelyä voidaan suorittaa terapeuttisilla energioilla, nämä potilaat katsotaan näytössä epäonnistuneiksi, eikä niitä sisällytetä hoitotarkoituksen analyysiin. Ne kuitenkin lisätään Turvallisuusanalyyseihin. Hoidon lopettamisen kriteereitä ovat potilaan suvaitsemattomuus hoidolle, potilaan liikkeestä tai hoitavan lääkärin päätöksestä johtuvat kohdentautumisvaikeudet.
• Välittömästi hoidon jälkeen suoritetaan sarja MR-skannauksia. Skannaus sisältää T2-painotettuja sekvenssejä ja T1-painotettuja kontrastitehostettuja sekvenssejä yleisen anatomian ja hoidon tehokkuuden arvioimiseksi.
• Potilas nostetaan hoitopöydältä ja saatetaan toipumisalueelle tarkkailujaksoksi sairaalasta vapautumista odotettaessa.
• Kaikki tutkimuksen aikana tehdyt MR-tutkimukset arkistoidaan myöhempiä analyyseja varten.
• Jos lääkäri ei hoidon aikana saanut suunniteltua hoitoa päätökseen ja katsoo, että hoidon jatkaminen toisella hoitokerralla on potilaan eduksi, toinen hoitokerta voidaan suorittaa kahden (2) viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. ensimmäinen hoito. Tällä protokollalla voidaan kuitenkin hoitaa jopa kolme kivuliasta neuromaa, ja toisen hoidon tarkoituksena on suorittaa alkuperäinen hoitosuunnitelma. Tämä protokolla ei salli toista hoitoa käsitellyn kohdan jatkuvan kivun tai muiden kivuliaiden leesioiden hoidon vuoksi. Toisen hoidon valmistelutoimenpiteet ovat samat kuin ensimmäisen. Kahden (2) viikon aikana ei saa suorittaa enempää kuin kaksi hoitoa.

Seuranta Puhelinseurantakäynnit suoritetaan 1 ja 3 päivää ja 2 viikkoa hoidon jälkeen. Klinikkakäynnit suoritetaan 1 viikon ja 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua ExAblate-hoidon jälkeen. Potilaiden yleinen terveys, tehokkuusmittaukset sekä laitteeseen/toimenpiteeseen liittyvät haittavaikutukset, joita on saattanut esiintyä seurantajakson aikana, arvioidaan. Lisäksi kerätään lisätietoa annoksesta ja analgeettien ottamisen tiheydestä NP:n hoitamiseksi. Puhelinkäynneillä tutkimushenkilöstö ottaa potilaaseen yhteyttä, tiedustelee haittavaikutuksista ja kyselee potilasta kipukyselyn mukaan, kipulääkityksen saannin. Tutkimushenkilöstö allekirjoittaa ja päiväää täytetyt lomakkeet. Seuranta MRI, jolla arvioidaan vaikutukset käsiteltyihin neuroomiin, tehdään neljä kuukautta hoidon jälkeen.