Gerichte echografiebehandeling van stompneuroma's voor de verlichting van chronische post-amputatie neuropathische pijn

I. ACHTERGROND:

In 2005 leefden naar schatting 1,6 miljoen mensen met verlies van ledematen (3). Tot 70% van de patiënten die een ledemaatamputatie ondergaan, ontwikkelt chronische fantoom-/restledemaatpijn. Een state-of-art begrip van de pathofysiologische basis die ten grondslag ligt aan post-amputatiepijn suggereert dat neuroomvorming door regeneratieve kieming, leidend tot verhoogde ectopische afferente input, het overheersende mechanisme is dat betrokken is bij NP. Pijn na amputatie is vaak aanhoudend, resistent tegen behandeling en leidt tot aanzienlijke invaliditeit. Daarom zijn nieuwe "anti-nueromas" behandelingen nodig.

Magnetic Resonance Guided Focused Ultrasound (MRgFUS) is een niet-invasieve procedure die twee technologieën combineert:

• Gefocuste ultrasone golven (FUS) die worden omgezet in thermische energie op een nauwkeurig brandpunt, veroorzaken een verhoging van de weefseltemperatuur, wat resulteert in onomkeerbare thermische ablatie van het weefsel.

• MRI: driedimensionale beeldvorming van het weefsel en de ultrasone straal in realtime verbetert de veiligheid en effectiviteit van de procedure door het volgende mogelijk te maken:

  • Anatomische planning van de behandeling.
  • Real-time thermische beeldvorming maakt het en de omliggende weefsels mogelijk. De veiligheid en effectiviteit van MRgFUS is aangetoond in een prospectieve, gerandomiseerde (3:1), tweearmige, sham-gecontroleerde, multicenter, internationale klinische studie met een sham-crossover-optie bij patiënten met gemetastaseerde botpijn, die niet geschikt waren kandidaten voor radiotherapie. Een veel groter deel van de MRgFUS-patiënten dan de controles waren responders (65,2% versus 18,9%).

II. DOELEN:

Initiële informatie verschaffen over de werkzaamheid (pijnvermindering) en veiligheid van gerichte ultrasone chirurgie voor de ablatie van stompneuromen bij geamputeerden met chronische neuropathische pijn.

III. DEELNEMERS:

De studie omvat 10 geamputeerden met chronische fantoom-/restledemaatpijn.

Inclusiecriteria

1. Geamputeerde mannen en vrouwen, van 18 jaar en ouder
2. Patiënten die toestemming kunnen en willen geven en alle studiebezoeken kunnen bijwonen
3. Patiënten die ten minste 3 maanden last hebben van fantoom-/restledemaatpijn na amputatie
4. Patiënt met gemiddelde pijnintensiteit op een 0-10 numerieke pijnschaal (NPS) ≥ 4 gedurende een periode van 3 dagen voorafgaand aan inschrijving, ongeacht medicatiegebruik
5. Patiënt bij wie de beoogde (behandelde) laesie dieper is dan 10 mm van de huid
6. Gericht (behandeld) neuroom is duidelijk zichtbaar door niet-contrast MRI en ExAblate MRgFUS-apparaat toegankelijk Uitsluitingscriteria

1. Patiënten met een acute of onstabiele medische aandoening waarvan wordt verwacht dat ze deze studie niet kunnen voltooien. 2. Patiënten met standaard contra-indicaties voor MR-beeldvorming. 3. Bekende intolerantie of allergie voor het MRI-contrastmiddel (bijv. Gadolinium of Magnevist) inclusief nierziekte in een gevorderd stadium 4. Personen die de vereiste langdurige stationaire houding tijdens de behandeling niet kunnen of willen verdragen 5. Deelnemen aan of hebben deelgenomen aan een ander klinisch onderzoek in de afgelopen 30 dagen 6. Patiënten met aanhoudende niet te onderscheiden pijn ( pijnbron niet identificeerbaar) 7. Patiënten bij wie het neuroom zich op < 10 mm van de huid, bloedvaten of botten bevindt 8. Patiënten met meer dan drie neuromen in het aangedane ledemaat 9. Gericht (behandeld) neuroom is NIET zichtbaar met niet-contrast-MRI 10 . Gericht neuroom is niet toegankelijk voor ExAblate vanwege littekenweefsel of een andere reden

IV. ONDERZOEKSOPZET Patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor het onderzoek zullen een geïnformeerde toestemming krijgen om te ondertekenen voorafgaand aan verdere evaluatie. Degenen die accepteren, ondertekenen de geïnformeerde toestemming, vullen onderzoeksvragenlijsten in en worden beoordeeld op inclusie-/uitsluitingscriteria. Er zal met name een volledige medische geschiedenis worden verkregen om de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, de huidige symptomen, de frequentie en dosering van hun huidige analgetische inname, enz. Te bepalen. Er zullen basislijnpijnscores worden vastgesteld. Als dit niet binnen zes maanden voorafgaand aan de evaluatie wordt uitgevoerd, wordt een contrast-MRI van de stomp uitgevoerd. Patiënten die niet aan de studiecriteria voldoen, zullen uit de studie worden gehaald als mislukte screening en zullen niet worden opgenomen in analyses. Alle in aanmerking komende patiënten zullen op de behandelingsdag een baseline MRI-onderzoek afleggen. Elke patiënt die bij Imaging niet aan de onderzoekscriteria voldoet, wordt afgesloten als schermfout.

In aanmerking komende patiënten gaan door naar de ExAblate-behandeling. Deze patiënten zullen vervolgens gedurende 6 maanden post-ExAblate-behandeling worden gevolgd; patiënten zullen follow-upvragenlijsten invullen na 1, 3 dagen, 1 en 2 weken en 1, 3 en 6 maanden na de behandelingen. Vervolgbezoeken vinden plaats 1 week en 1, 3 en 6 maanden na de behandeling om hun pijnstatus, hun kwaliteit van leven en veiligheid te beoordelen. Gegevens over de dosering en frequentie van de inname van analgetica voor de behandeling van NP na amputatie zullen worden verzameld.

Uitkomstmaten Primair eindpunt: verandering ten opzichte van baseline in de gemiddelde dagelijkse pijnintensiteit, gemeten gedurende 3 opeenvolgende dagen, op de Numerical Pain Scale (NPS), een 11-punts numerieke beoordelingsschaal.

Secundaire eindpunten:

• Verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de maximale dagelijkse pijnintensiteit, gemeten gedurende 3 opeenvolgende dagen, op de NPS.
• Verandering ten opzichte van de basislijn in de minimale dagelijkse pijnintensiteit, gemeten gedurende 3 opeenvolgende dagen, op de NPS.
• Verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de consumptie van pijnstillende medicatie die wordt gebruikt voor de post-amputatie NP (d.w.z. toename, ongewijzigd, afname).
• Verandering ten opzichte van baseline in Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ)-score
• Verandering ten opzichte van de basislijn in de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).
• Verandering ten opzichte van de baseline in de European Quality of Life Five-Dimensional (EQ-5D) vragenlijst.
• Verandering ten opzichte van de basislijn in de Brief Pain Inventory (BPI).
• Globale indruk van verandering door de clinicus vanaf de basislijn.
• Globale indruk van verandering van de patiënt vanaf de basislijn.
• Verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in MRI-bevindingen in de behandelde neuroom(en).

Behandelingsprocedure

• Baseline MRI-onderzoeken (zonder contrast) zullen worden uitgevoerd om de grootte, locatie en omvang van het neuroom en de toegankelijkheid van het apparaat te identificeren, en om het vermogen van de patiënt om mee te werken tijdens de ExAblate-procedure te evalueren. Als op dit moment wordt vastgesteld dat de patiënt niet aan alle inclusie- en exclusiecriteria voldoet en niet kan worden behandeld, wordt de patiënt uit het onderzoek gehaald. Deze patiënten worden beschouwd als mislukte screening en zullen niet worden opgenomen in een van de veiligheids- of werkzaamheidseindpuntanalyses.
• Als de patiënt aan alle onderzoekscriteria voldoet, krijgt de patiënt tijdens dezelfde MRI-onderzoekssessie de ExAblate-behandeling.
• Er zal een infuuslijn worden geplaatst voor de toediening van medicijnen en deze zal gedurende de hele procedure worden onderhouden. De hartslag en pO2 worden gedurende de hele procedure gecontroleerd met behulp van standaard MR-compatibele bewakingsapparatuur. De huid van de patiënt zal tijdens het behandelingspad nauwkeurig worden onderzocht op haar. Indien nodig worden de haren rond het te behandelen gebied verwijderd en wordt de huid gereinigd, bijvoorbeeld met alcohol, van eventuele op olie gebaseerde huidproducten. Ontgast water en mogelijk een akoestisch gelkussen worden boven op het transducervenster geplaatst om akoestische koppeling te genereren.
• Patiënten worden op het ExAblate-therapiebed geplaatst in een geselecteerde positie volgens het geplande behandelgebied. Het behandelgebied van de patiënt kan in een speciale beeldspoel worden geplaatst en in de magneet in de behandelpositie worden geplaatst.
• Er zal een MRI-scan worden uitgevoerd met T2- en T1-gewogen sequenties in alle drie de oriëntaties om de te behandelen doelneuroma('s) te lokaliseren en te meten.
• Elk eerder litteken zal op de afbeelding worden geïdentificeerd en het ultrasone behandelplan zal worden gepland om sonificatie door het litteken waar mogelijk te voorkomen.
• Als de te behandelen neuroma('s) identificeerbaar zijn op de MR-beelden, toegankelijk zijn voor het apparaat voor behandeling, en de patiënt voldoet aan alle in- en uitsluitingscriteria, zal de behandelingsplanning beginnen.
• De arts zal de neuroom(en) in het beoogde gebied opsporen.
• De arts tekent het behandelingsvolume met behulp van MR-beelden van een of meer scanoriëntaties met behulp van de volgende richtlijnen:
• Er kunnen maximaal drie goed gedefinieerde neuromen worden behandeld.
• Een centraal punt op het neuroom (afhankelijk van de anatomie van de patiënt) wordt gesoniceerd met een lage thermische dosis om de nauwkeurigheid van het richten bij de patiënt te verifiëren. De plaatsing van het doel en de positionering van de transducer worden indien nodig aangepast.
• Als op dit moment wordt vastgesteld dat de patiënt niet kan worden behandeld, wordt hij of zij van de magneet verwijderd en worden de infuuslijn en de pulsoximeter verwijderd. De patiënt wordt naar de uitslaapkamer gebracht voor observatie en vrijlating. De follow-up bestaat uit een telefoontje 1 week na de behandeling. Deze patiënten worden beschouwd als mislukte screening en worden niet opgenomen in de werkzaamheidsanalyse.
• Voorafgaand aan de toediening van enige behandelingssonicatie krijgt de patiënt analgesie en sedatie of andere maatregelen om pijn te verminderen en de beweging van de patiënt te beperken, en om angst en claustrofobie te helpen verlichten. De hartslag en de pO2-saturatie worden tijdens de hele procedure gecontroleerd.
• De behandeling zal beginnen. Sonicaties zullen worden uitgevoerd op opeenvolgende punten [sonicatieduur tussen 15 - 60 sec]. Het effect van elke sonicatie zal worden gemeten door MR met behulp van fasekaartbeeldvorming, die de temperatuurafhankelijke verandering in de protonresonantiefrequentie weergeeft. Het akoestische vermogen zal tijdens de behandeling worden aangepast om een ​​temperatuur tussen 65 en 85 graden te bereiken op basis van MR-warmtebeelden op het beoogde neuroom.
• Sonicaties gaan door totdat het voorgeschreven doelgebied is behandeld. Het doel is dat de totale tijd van de 1e tot de laatste sonicatie wordt beperkt tot 180 minuten, of tot de tolerantie van de patiënt.
• Als niet meer dan 3 geplande sonificaties kunnen worden uitgevoerd met behulp van therapeutische energieën, worden deze patiënten beschouwd als mislukte screening en worden ze niet opgenomen in de intent-to-treat-analyse. Wel worden ze toegevoegd aan de Veiligheidsanalyses. Criteria om de behandeling te beëindigen zijn onder meer intolerantie van de patiënt voor de behandeling, het aanpakken van problemen als gevolg van beweging van de patiënt of een beslissing van de behandelend arts.
• Direct na de behandeling wordt een reeks MR-scans gemaakt. De scan omvat T2-gewogen sequenties en T1-gewogen contrastversterkte sequenties om de algemene anatomie te evalueren en het effect van de behandeling te beoordelen.
• De patiënt wordt van de therapeutische tafel gehaald en naar een verkoeverkamer begeleid voor een observatieperiode in afwachting van ontslag uit het ziekenhuis.
• Alle MR-onderzoeken die tijdens het onderzoek zijn afgenomen, worden gearchiveerd voor latere analyses.
• Als de arts tijdens de behandelsessie de geplande behandeling niet afrondde en vaststelt dat het in het voordeel van de patiënt zou zijn om de behandeling voort te zetten tijdens een tweede sessie, kan een tweede behandelsessie worden afgerond binnen twee (2) weken na de behandelsessie. eerste behandeling. Er kunnen echter maximaal drie pijnlijke neuromen worden behandeld volgens dit protocol en het doel van de tweede behandeling is om het oorspronkelijke behandelplan te voltooien. Dit protocol staat een tweede behandeling niet toe vanwege aanhoudende pijn op de behandelde plek of de behandeling van bijkomende pijnlijke laesies. De voorbereidingsprocedures voor de tweede behandeling zijn hetzelfde als voor de eerste. Binnen een periode van twee (2) weken mogen niet meer dan twee behandelingen worden uitgevoerd.

Follow-up Telefonische follow-upbezoeken worden 1 en 3 dagen en 2 weken na de behandeling uitgevoerd. Klinische bezoeken zullen 1 week en 1, 3 en 6 maanden na de ExAblate-behandeling worden afgerond. Patiënten zullen worden beoordeeld op algemene gezondheid, werkzaamheidsmetingen en op apparaat-/proceduregerelateerde bijwerkingen die tijdens de follow-upperiode kunnen zijn opgetreden. Er zullen ook aanvullende gegevens worden verzameld over de dosering en frequentie van de inname van analgetica voor de behandeling van NP. Voor telefonische bezoeken zal het onderzoekspersoneel contact opnemen met de patiënt, informeren naar bijwerkingen en de patiënt ondervragen volgens de pijnvragenlijst, inname van pijnmedicatie. Het studiepersoneel zal vervolgens de ingevulde formulieren ondertekenen en dateren. Een vervolg-MRI om de effecten op de behandelde neuroma('s) te beoordelen, zal vier maanden na de behandeling worden uitgevoerd.