절단 후 만성 신경병성 통증 완화를 위한 그루터기 신경종의 집중 초음파 치료

I. 배경:

2005년에는 160만 명이 사지를 잃은 것으로 추정되었습니다(3). 사지 절단을 받는 환자의 최대 70%가 만성 환상/잔존 사지 통증을 경험합니다. 절단 후 통증의 기본이 되는 병태생리학적 기초에 대한 최신 기술의 이해는 증가된 이소성 구심 입력으로 이어지는 재생 발아에 의한 신경종 형성이 NP와 관련된 주요 메커니즘임을 시사합니다. 절단 후 통증은 종종 지속적이고 치료에 저항하며 상당한 장애를 초래합니다. 따라서 새로운 "항신경종" 치료법이 필요합니다.

MRgFUS(자기 공명 유도 집중 초음파)는 다음 두 가지 기술을 결합한 비침습적 절차입니다.

• 정밀한 초점에서 열 에너지로 변환되는 집속 초음파(FUS)는 조직 온도를 증가시켜 조직의 비가역적 열 절제를 초래합니다.

• MRI: 실시간으로 조직 및 초음파 빔의 3차원 이미징은 다음을 허용하여 절차의 안전성과 효율성을 향상시킵니다.

  • 치료의 해부학적 계획.
  • 실시간 열화상은 조직과 그 주변 조직을 가능하게 합니다. MRgFUS의 안전성과 유효성은 적합하지 않은 전이성 골통 환자를 대상으로 가짜 교차 옵션을 사용한 전향적 무작위(3:1) 양군 위조 대조 다기관 국제 임상 연구에서 나타났습니다. 방사선 치료 후보. 대조군보다 MRgFUS 환자의 비율이 훨씬 더 높았습니다(65.2% 대 18.9%).

II. 목표:

만성 신경병증성 통증이 있는 절단 환자의 절단 신경종 제거를 위한 집중 초음파 수술의 효능(통증 감소) 및 안전성에 대한 초기 정보를 제공합니다.

III. 참가자들:

이 연구에는 만성 환상/잔존 사지 통증이 있는 10명의 절단 환자가 포함됩니다.

포함 기준

1. 18세 이상 절단 수술을 받은 남성 및 여성
2. 동의할 수 있고 의향이 있으며 모든 연구 방문에 참석할 수 있는 환자
3. 최소 3개월 이상 절단 후 환상/잔존 사지 통증을 앓고 있는 환자
4. 약물 사용과 관계없이 등록 전 3일 동안 0-10 수치 통증 척도(NPS)의 평균 통증 강도가 4 이상인 환자
5. 표적(치료) 병변이 피부로부터 10mm보다 깊은 환자
6. 표적(치료된) 신경종은 비조영 MRI 및 ExAblate MRgFUS 장치 접근 가능 배제 기준에 의해 명확하게 보입니다.

1. 이 연구를 완료하는 데 방해가 될 것으로 예상되는 급성 또는 불안정한 의학적 상태가 있는 환자 2. MR 영상에 대한 표준 금기 사항이 있는 환자. 3. MRI 조영제에 대해 알려진 과민증 또는 알레르기(예: 가돌리늄 또는 마그네비스트) 진행성 신장 질환 포함 4. 치료 중 필요한 장기간 정지 자세를 견딜 수 없거나 견딜 의지가 없는 개인 5. 지난 30일 동안 다른 임상 시험에 참여했거나 참여한 적이 있는 사람 6. 식별할 수 없는 지속적인 통증이 있는 환자( 통증원인을 알 수 없음) 7. 신경종이 피부, 혈관 또는 뼈에서 10 mm 미만인 환자 8. 환부에 3개 이상의 신경종이 있는 환자 9. 표적(치료된) 신경종이 비조영 MRI에서 보이지 않음 10 . 표적 신경종은 반흔 조직 또는 기타 이유로 인해 ExAblate에 접근할 수 없습니다.

IV. 연구 설계 잠재적으로 연구 자격이 있는 환자는 추가 평가 전에 서명할 정보에 입각한 동의를 받게 됩니다. 수락하는 사람은 정보에 입각한 동의서에 서명하고 연구 설문지를 작성하며 포함/제외 기준에 따라 평가됩니다. 구체적으로, 환자의 일반적인 건강 상태, 현재 증상, 현재 진통제 섭취 빈도 및 복용량 등을 결정하기 위해 완전한 병력이 얻어질 것입니다. 기준선 통증 점수가 설정될 것입니다. 평가 전 6개월 이내에 수행하지 않으면 그루터기의 대조 MRI가 수행됩니다. 연구 기준을 충족하지 않는 환자는 선별 실패로 연구에서 제외되고 분석에 포함되지 않습니다. 자격을 갖춘 모든 환자는 치료 당일 기본 MRI 검사를 완료합니다. Imaging에서 연구 기준을 충족하지 못하는 모든 환자는 선별 실패로 종료됩니다.

적격 환자는 ExAblate 치료를 진행합니다. 이 환자들은 ExAblate 치료 후 6개월 동안 추적될 것입니다. 환자는 치료 후 1, 3일, 1, 2주 및 1, 3, 6개월에 연구 후속 설문지를 작성하게 됩니다. 후속 방문은 통증 상태, 삶의 질 및 안전을 평가하기 위해 치료 후 1주 및 1, 3, 6개월 후에 실시됩니다. 절단 후 NP 관리를 위한 진통제 섭취량 및 빈도에 관한 데이터가 수집됩니다.

결과 측정 1차 종점: 11점 숫자 등급 척도인 수치 통증 척도(NPS)에서 연속 3일 동안 측정된 평균 일일 통증 강도의 기준선으로부터의 변화.

보조 끝점:

• NPS에서 연속 3일 동안 측정된 최대 일일 통증 강도의 기준선으로부터의 변화.
• NPS에서 연속 3일 동안 측정된 최소 일일 통증 강도의 기준선으로부터의 변화.
• 절단 후 NP에 사용되는 진통제 소비의 기준선으로부터의 변화(즉, 증가, 변화 없음, 감소).
• SF-MPQ(Short-Form McGill Pain Questionnaire) 점수의 기준선으로부터의 변화
• Pittsburgh 수면 품질 지수(PSQI)의 기준선에서 변경합니다.
• 유럽 ​​삶의 질 5차원(EQ-5D) 설문지의 기준선에서 변경.
• 간략한 통증 인벤토리(BPI)의 기준선에서 변경합니다.
• 기준선에서 변경의 임상의의 전반적인 인상.
• 기준선으로부터의 변화에 ​​대한 환자의 전반적인 인상.
• 치료된 신경종에서 MRI 소견의 기준선으로부터의 변화.

치료 절차

• 베이스라인 MRI 검사(조영제 없음)는 신경종 크기, 위치 및 범위, 장치 접근성을 식별하고 ExAblate 절차 동안 환자의 협조 능력을 평가하기 위해 수행됩니다. 이 시점에서 환자가 모든 포함 및 제외 기준을 충족하지 않고 치료할 수 없다고 결정되면 환자는 연구에서 제외됩니다. 이러한 환자는 스크리닝 실패로 간주되며 어떠한 안전성 또는 효능 종점 분석에도 포함되지 않습니다.
• 환자가 모든 연구 기준을 충족하는 경우 환자는 동일한 MRI 검사 세션 동안 ExAblate 치료를 받게 됩니다.
• 약물 전달을 위해 IV 라인을 배치하고 절차 전반에 걸쳐 유지합니다. 심박수 및 pO2 모니터링은 표준 MR 호환 모니터링 장치를 사용하여 절차 전반에 걸쳐 유지됩니다. 환자의 피부는 치료 경로에서 모발을 면밀히 검사합니다. 필요한 경우 치료 부위 주변의 털을 제거하고 유성 피부 제품의 피부를 예를 들어 알코올로 세척합니다. 탈기된 물과 가능하면 음향 겔 패드가 음향 결합을 생성하기 위해 트랜스듀서의 창 위에 배치됩니다.
• 환자는 계획된 치료 영역에 따라 선택한 위치에서 ExAblate 치료 침대에 배치됩니다. 환자의 치료 영역은 특수 목적의 영상 코일에 배치되고 치료 위치의 자석에 배치될 수 있습니다.
• MRI 스캔은 치료할 표적 신경종(들)을 국소화하고 측정하기 위해 세 방향 모두에서 T2 및 T1 가중 시퀀스로 수행됩니다.
• 이미지에서 이전 흉터를 식별하고 가능할 때마다 흉터를 통한 초음파 처리를 피하도록 초음파 치료 계획을 계획합니다.
• 치료할 신경종이 MR 이미지에서 식별 가능하고 치료용 장치에서 액세스할 수 있고 환자가 모든 포함 및 제외 기준을 충족하는 경우 치료 계획이 시작됩니다.
• 의사는 표적 부위의 신경종을 추적할 것입니다.
• 의사는 다음 지침을 사용하여 하나 이상의 스캔 방향에서 MR 이미지를 사용하여 치료 볼륨을 그립니다.
• 최대 3개의 잘 정의된 신경종을 치료할 수 있습니다.
• 신경종의 중심점(환자의 해부학적 구조에 따라 다름)은 환자의 표적 정확도를 확인하기 위해 낮은 열 선량으로 초음파 처리됩니다. 대상 배치 및 변환기 위치는 필요에 따라 조정됩니다.
• 이 시점에서 환자를 치료할 수 없다고 판단되면 자석에서 환자를 빼내고 IV 라인과 산소 포화도 측정기를 제거합니다. 환자는 관찰 및 퇴원을 위해 회복실로 이동됩니다. 후속 조치는 치료 후 1주일에 전화 통화로 구성됩니다. 이러한 환자는 선별 실패로 간주되며 효능 분석에 포함되지 않습니다.
• 치료 초음파 처리를 제공하기 전에 환자는 통증을 줄이고 환자의 움직임을 제한하고 불안과 밀실 공포증을 완화하는 데 도움이 되는 진통제 및 진정제 또는 기타 조치를 받게 됩니다. 심박수 및 pO2 포화도 모니터링은 절차 전반에 걸쳐 유지됩니다.
• 치료가 시작됩니다. 연속적인 지점에서 초음파 처리가 수행됩니다[15 - 60초 사이의 초음파 처리 기간]. 각 초음파 처리의 효과는 양성자 공명 주파수의 온도 의존적 ​​변화를 반영하는 위상 맵 이미징을 사용하여 MR에 의해 측정됩니다. 표적 신경종의 MR 열화상에서 65도에서 85도 사이의 온도를 달성하기 위해 치료 전반에 걸쳐 음향 파워가 조정됩니다.
• 초음파 처리는 처방된 대상 영역이 치료될 때까지 계속됩니다. 목표는 첫 번째부터 마지막 ​​초음파 처리까지의 총 시간이 180분 또는 환자 허용 범위로 제한되는 것입니다.
• 치료 에너지를 사용하여 계획된 초음파 처리를 3회 이하로 수행할 수 있는 경우 이러한 환자는 선별 실패로 간주되며 치료 의도 분석에 포함되지 않습니다. 그러나 안전 분석에 추가됩니다. 치료를 종료하는 기준에는 치료에 대한 환자의 불내성, 환자의 움직임으로 인한 목표 지정 어려움 또는 치료 의사의 결정이 포함됩니다.
• 치료 직후 일련의 MR 스캔이 수행됩니다. 스캐닝에는 일반적인 해부학적 구조를 평가하고 치료 효과를 평가하기 위해 T2 가중 시퀀스 및 T1 가중 조영 증강 시퀀스가 ​​포함됩니다.
• 환자는 치료 테이블에서 벗어나 병원에서 퇴원할 때까지 관찰 기간 동안 회복실로 안내됩니다.
• 연구 중에 치른 모든 MR 시험은 추후 분석을 위해 보관됩니다.
• 치료 세션 동안 의사가 계획된 치료를 완료하지 않았고 두 번째 세션에서 치료를 계속하는 것이 환자에게 유익하다고 판단한 경우 두 번째 치료 세션은 치료 후 2주 이내에 완료할 수 있습니다. 첫 번째 치료. 그러나 이 프로토콜로 최대 3개의 통증성 신경종을 치료할 수 있으며 두 번째 치료의 목적은 원래 치료 계획을 완료하는 것입니다. 이 프로토콜은 치료 부위의 지속적인 통증 또는 추가 통증 병변 치료로 인해 두 번째 치료를 허용하지 않습니다. 2차 시술 준비과정은 1차와 동일합니다. 2주 이내에 2회 이상의 치료를 시행해서는 안 됩니다.

후속 전화 후속 방문은 치료 후 1일 및 3일 및 2주에 완료됩니다. 클리닉 방문은 ExAblate 치료 후 1주 및 1, 3, 6개월에 완료됩니다. 환자는 후속 기간 동안 발생할 수 있는 장치/절차 관련 AE뿐만 아니라 일반적인 건강, 효능 측정에 대해 평가됩니다. NP 관리를 위한 진통제 투여량 및 빈도에 관한 추가 데이터도 수집됩니다. 전화 방문의 경우, 연구 담당자는 환자에게 연락하고, AE에 대해 문의하고 통증 설문지, 진통제 섭취에 따라 환자에게 질문할 것입니다. 그런 다음 연구 담당자는 완성된 양식에 서명하고 날짜를 기입합니다. 치료된 신경종에 대한 효과를 평가하기 위한 후속 MRI는 치료 후 4개월에 수행됩니다.