Фокусированное ультразвуковое лечение невриномы культи для облегчения хронической постампутационной нейропатической боли

I. ПРЕДЫСТОРИЯ:

По оценкам, в 2005 г. 1,6 миллиона человек жили с потерей конечностей (3). До 70% пациентов, перенесших ампутацию конечностей, развивают хроническую фантомную/остаточную боль в конечностях. Современное понимание патофизиологических основ, лежащих в основе постампутационной боли, предполагает, что образование неврином путем регенеративного разрастания, приводящее к увеличению эктопического афферентного входа, является преобладающим механизмом, участвующим в НП. Постимпутационная боль часто носит стойкий характер, не поддается лечению и приводит к значительной инвалидизации. Следовательно, требуются новые методы лечения «против нуэром».

Фокусированное ультразвуковое исследование под магнитно-резонансным контролем (MRgFUS) — это неинвазивная процедура, сочетающая в себе две технологии:

• Волны сфокусированного ультразвука (FUS), которые преобразуются в тепловую энергию в точной фокусной точке, вызывают повышение температуры ткани, что приводит к необратимой термической абляции ткани.

• МРТ: Трехмерное изображение ткани и ультразвуковой луч в режиме реального времени повышают безопасность и эффективность процедуры, позволяя:

  • Анатомическое планирование лечения.
  • Тепловизионное изображение в режиме реального времени позволяет исследовать кожу и окружающие ее ткани. Безопасность и эффективность MRgFUS была показана в проспективном, рандомизированном (3:1), двухгрупповом, плацебо-контролируемом, многоцентровом международном клиническом исследовании с опцией плацебо-перекрестного исследования у пациентов с метастатической болью в костях, которые не подходили. кандидатов на лучевую терапию. Гораздо более высокая доля пациентов с MRgFUS, чем контрольная группа, ответили на лечение (65,2% против 18,9%).

II. ЦЕЛИ:

Предоставить исходную информацию об эффективности (снижении боли) и безопасности операции сфокусированного ультразвука для удаления неврином культи у пациентов с хронической нейропатической болью.

III. УЧАСТНИКИ:

В исследовании примут участие 10 человек с хронической фантомной/остаточной болью в конечностях.

Критерии включения

1. Мужчины и женщины с ампутированными конечностями в возрасте 18 лет и старше
2. Пациенты, которые могут и желают дать согласие и могут посещать все учебные визиты
3. Пациенты, страдающие постампутационной фантомной/остаточной болью в конечностях не менее 3 месяцев
4. Пациент со средней интенсивностью боли по числовой шкале боли (NPS) 0–10 ≥ 4 в течение 3 дней до включения в исследование, независимо от приема лекарств.
5. Пациент, у которого целевое (леченное) поражение находится глубже 10 мм от кожи.
6. Целевая (пролеченная) неврома хорошо видна на МРТ без контраста, и устройство ExAblate MRgFUS доступно Критерии исключения

1. Пациенты с любым острым или нестабильным заболеванием, которое, как ожидается, помешает им завершить это исследование. 2. Пациенты со стандартными противопоказаниями для МРТ. 3. Известная непереносимость или аллергия на контрастное вещество для МРТ (например, гадолиния или магневиста), включая прогрессирующее заболевание почек 4. лица, которые не могут или не хотят переносить необходимое длительное стационарное положение во время лечения источник боли не определяется) 7. Пациенты, у которых неврома находится на расстоянии < 10 мм от кожи, кровеносных сосудов или костей 8. Пациенты с более чем тремя невромами в пораженной конечности 9. Целенаправленная (леченая) неврома НЕ видна на МРТ без контраста 10 . Целевая неврома недоступна для ExAblate из-за рубцовой ткани или по какой-либо другой причине.

IV. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Пациентам, потенциально подходящим для участия в исследовании, будет предложено подписать информированное согласие перед дальнейшим обследованием. Те, кто согласится, подпишут информированное согласие, заполнят анкеты исследования и будут оценены с точки зрения критериев включения/исключения. В частности, будет получен полный медицинский анамнез, чтобы определить общее состояние здоровья пациента, текущие симптомы, частоту и дозировку их текущего приема анальгетиков и т. д. Будут установлены базовые показатели боли. Если это не будет сделано в течение шести месяцев до оценки, будет выполнена контрастная МРТ культи. Пациенты, не соответствующие критериям исследования, будут исключены из исследования по причине неудачного скрининга и не будут включены в анализ. Все подходящие пациенты пройдут базовое МРТ-обследование в день лечения. Любой пациент, не отвечающий критериям исследования при визуализации, будет исключен из списка с ошибкой экрана.

Подходящие пациенты перейдут к лечению ExAblate. Затем эти пациенты будут наблюдаться в течение 6 месяцев после лечения ExAblate; пациенты будут заполнять опросники для последующего наблюдения через 1, 3 дня, 1 и 2 недели, а также через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Последующие визиты будут проводиться через 1 неделю и через 1, 3 и 6 месяцев после лечения для оценки состояния боли, качества жизни и безопасности. Будут собраны данные о дозировке и частоте приема анальгетиков для лечения НП после ампутации.

Критерии исхода. Первичная конечная точка: изменение средней ежедневной интенсивности боли по сравнению с исходным уровнем, измеряемой в течение 3 дней подряд по числовой шкале боли (NPS) — 11-балльной числовой оценочной шкале.

Вторичные конечные точки:

• Изменение по сравнению с исходным уровнем максимальной ежедневной интенсивности боли, измеренной в течение 3 дней подряд, по NPS.
• Изменение минимальной ежедневной интенсивности боли по сравнению с исходным уровнем, измеренное в течение 3 дней подряд, по NPS.
• Изменение по сравнению с исходным уровнем потребления обезболивающих препаратов, используемых для постампутационной НП (т.е. увеличение, без изменений, снижение).
• Изменение по сравнению с исходным уровнем баллов по Краткому опроснику McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ)
• Изменение Питтсбургского индекса качества сна (PSQI) по сравнению с исходным уровнем.
• Изменение по сравнению с исходным уровнем в европейском пятимерном вопроснике качества жизни (EQ-5D).
• Изменение по сравнению с исходным уровнем в краткой инвентаризации боли (BPI).
• Общее впечатление клинициста об изменении по сравнению с исходным уровнем.
• Общее впечатление пациента об изменении по сравнению с исходным уровнем.
• Изменение результатов МРТ в пролеченной невроме (невромах) по сравнению с исходным уровнем.

Процедура лечения

• Исходные МРТ-исследования (без контраста) будут выполняться для определения размера невромы, местоположения и распространенности и доступности устройства, а также для оценки способности пациента сотрудничать во время процедуры ExAblate. Если на этом этапе будет установлено, что пациент не соответствует всем критериям включения и исключения и не может лечиться, пациент будет исключен из исследования. Эти пациенты будут считаться неудачниками скрининга и не будут включены ни в один из анализов конечных точек безопасности или эффективности.
• Если пациент соответствует всем критериям исследования, ему будет проведена процедура ExAblate во время того же сеанса МРТ-обследования.
• Внутривенная линия будет размещена для доставки лекарств и будет поддерживаться на протяжении всей процедуры. Мониторинг частоты сердечных сокращений и pO2 будет поддерживаться на протяжении всей процедуры с использованием стандартных устройств мониторинга, совместимых с МРТ. Кожа пациентов будет внимательно исследована на наличие волос на пути лечения. При необходимости волосы вокруг обрабатываемой области будут удалены, а кожа очищена, например, спиртом от любого средства для ухода за кожей на масляной основе. Дегазированная вода и, возможно, акустическая гелевая прокладка будут помещены поверх окна преобразователя для создания акустической связи.
• Пациенты размещаются на терапевтической кровати ExAblate в выбранном положении в соответствии с запланированной областью лечения. Область лечения пациента может быть помещена в специальную катушку визуализации и помещена в магнит в положении лечения.
• МРТ-сканирование будет выполняться с взвешенными последовательностями T2 и T1 во всех трех ориентациях для локализации и измерения целевой невромы, подлежащей лечению.
• Любой предыдущий шрам будет идентифицирован на изображении, и план ультразвукового лечения будет спланирован таким образом, чтобы по возможности избегать воздействия ультразвуком на шрам.
• Если невромы, подлежащие лечению, идентифицируются на МР-изображениях, доступны для устройства для лечения, и пациент соответствует всем критериям включения и исключения, начинается планирование лечения.
• Врач проследит неврому(ы) в целевой области.
• Врач нарисует объем лечения, используя МРТ-изображения с одной или нескольких ориентаций сканирования, используя следующие рекомендации:
• Можно лечить до трех четко очерченных неврином.
• Центральная точка невромы (в зависимости от анатомии пациента) будет обработана ультразвуком с низкой тепловой дозой, чтобы проверить точность нацеливания на пациента. Размещение мишени и позиционирование датчика будут корректироваться по мере необходимости.
• Если в этот момент будет определено, что пациента нельзя лечить, его или ее извлекут из магнита, а внутривенный катетер и пульсоксиметр удалят. Пациент будет доставлен в зону восстановления для наблюдения и выписки. Последующее наблюдение будет состоять из телефонного звонка через 1 неделю после лечения. Эти пациенты будут считаться неудачниками скрининга и не будут включены в анализ эффективности.
• Перед проведением любого лечения ультразвуком пациент получит обезболивание и седацию или другие меры для уменьшения боли и ограничения движения пациента, а также для облегчения беспокойства и клаустрофобии. Мониторинг частоты сердечных сокращений и насыщения pO2 будет поддерживаться на протяжении всей процедуры.
• Лечение начнется. Обработка ультразвуком будет выполняться в последовательных точках [длительность обработки ультразвуком от 15 до 60 секунд]. Эффект каждой обработки ультразвуком будет измеряться магнитно-резонансной томографией с использованием фазовой карты, отражающей зависящее от температуры изменение резонансной частоты протонов. Акустическая мощность будет регулироваться на протяжении всего лечения, чтобы достичь температуры от 65 до 85 градусов по тепловизионным изображениям МРТ в целевой невроме.
• Обработка ультразвуком будет продолжаться до тех пор, пока предписанная целевая область не будет обработана. Цель состоит в том, чтобы общее время от 1-й до последней обработки ультразвуком было ограничено 180 минутами или переносимостью пациента.
• Если с использованием терапевтических энергий можно выполнить не более 3 запланированных ультразвуковых воздействий, то эти пациенты будут считаться неудачниками скрининга и не будут включены в анализ намерения лечить. Однако они будут добавлены к анализам безопасности. Критерии для прекращения лечения включают непереносимость пациентом лечения, трудности с нацеливанием из-за движения пациента или решения лечащего врача.
• Сразу после лечения будет проведена серия МРТ. Сканирование будет включать взвешенные T2-последовательности и T1-взвешенные последовательности с контрастным усилением для оценки общей анатомии и оценки эффекта лечения.
• Пациента снимают с терапевтического стола и сопровождают в зону восстановления для периода наблюдения до выписки из больницы.
• Все МР-исследования, проведенные в ходе исследования, будут заархивированы для последующего анализа.
• Если во время сеанса лечения врач не завершил запланированное лечение и определил, что для пациента было бы полезно продолжить лечение на втором сеансе, второй сеанс лечения может быть завершен в течение двух (2) недель после начала лечения. первое лечение. Тем не менее, по этому протоколу можно лечить до трех болезненных неврином, а целью второго лечения является завершение первоначального плана лечения. Этот протокол не допускает повторного лечения из-за продолжающейся боли в обработанном месте или лечения дополнительных болезненных поражений. Процедуры подготовки ко второй процедуре будут такими же, как и к первой. В течение двух (2) недель следует проводить не более двух процедур.

Последующее наблюдение Последующие визиты по телефону будут завершены через 1 и 3 дня, а также через 2 недели после лечения. Визиты в клинику будут завершены через 1 неделю и 1, 3 и 6 месяцев после лечения ExAblate. Пациентов будут оценивать на предмет общего состояния здоровья, измерений эффективности, а также НЯ, связанных с устройством/процедурой, которые могли возникнуть в течение периода наблюдения. Также будут собраны дополнительные данные о дозировке и частоте приема анальгетиков для лечения НП. Во время телефонных посещений исследовательский персонал свяжется с пациентом, расспросит о нежелательных явлениях и расспросит пациента в соответствии с опросником боли, приемом обезболивающих препаратов. Затем исследовательский персонал подпишет заполненные формы и поставит дату. Через четыре месяца после лечения будет проведена последующая МРТ для оценки воздействия на обработанную(ые) неврому(и).