Tratamiento de ultrasonido enfocado de neuromas de muñón para el alivio del dolor neuropático crónico posterior a la amputación

I. ANTECEDENTES:

En 2005, se estimó que 1,6 millones de personas vivían con pérdida de una extremidad (3). Hasta el 70% de los pacientes que se someten a la amputación de una extremidad desarrollan dolor crónico en la extremidad fantasma/residual. Una comprensión avanzada de la base fisiopatológica subyacente al dolor posterior a la amputación sugiere que la formación de neuroma por brotes regenerativos, que conduce a un aumento de la entrada aferente ectópica, es el mecanismo predominante involucrado en la NP. El dolor posterior a la amputación suele ser persistente, resistente al tratamiento y conduce a una discapacidad considerable. Por lo tanto, se requieren nuevos tratamientos "anti-neomas".

La ecografía focalizada guiada por resonancia magnética (MRgFUS) es un procedimiento no invasivo que combina dos tecnologías:

• Las ondas de ultrasonido focalizado (FUS) que se convierten en energía térmica en un punto focal preciso provocan un aumento de la temperatura del tejido, lo que da como resultado una ablación térmica irreversible del tejido.

• Resonancia magnética: la imagen tridimensional del tejido y el haz de ultrasonido en tiempo real mejora la seguridad y la eficacia del procedimiento al permitir:

  • Planificación anatómica del tratamiento.
  • La termografía en tiempo real habilita el y sus tejidos circundantes. La seguridad y la eficacia de MRgFUS se han demostrado en un estudio clínico internacional prospectivo, aleatorizado (3:1), de dos brazos, con control simulado, multicéntrico, con una opción cruzada simulada en pacientes con dolor óseo metastásico, que no eran adecuados candidatos a radioterapia. Una proporción mucho mayor de pacientes con MRgFUS que de controles respondieron (65,2 % frente a 18,9 %).

II. OBJETIVOS:

Proporcionar información inicial sobre la eficacia (reducción del dolor) y la seguridad de la cirugía con ultrasonido focalizado para la ablación de neuromas del muñón en amputados con dolor neuropático crónico.

tercero PARTICIPANTES:

El estudio incluirá a 10 amputados con dolor crónico de miembro residual/fantasma.

Criterios de inclusión

1. Hombres y mujeres amputados, mayores de 18 años
2. Pacientes que pueden y están dispuestos a dar su consentimiento y pueden asistir a todas las visitas del estudio.
3. Pacientes que sufren dolor post-amputación del miembro residual/fantasma durante al menos 3 meses
4. Paciente con intensidad de dolor promedio en una escala numérica de dolor (NPS) de 0 a 10 ≥ 4 durante un período de 3 días antes de la inscripción, independientemente del uso de medicamentos
5. Paciente cuya lesión dirigida (tratada) está a más de 10 mm de la piel
6. El neuroma objetivo (tratado) es claramente visible mediante resonancia magnética sin contraste y el dispositivo ExAblate MRgFUS es accesible Criterios de exclusión

1. Pacientes con cualquier condición médica aguda o inestable que se espera que les impida completar este estudio 2. Pacientes con contraindicaciones estándar para la RM. 3. Intolerancia o alergias conocidas al agente de contraste de MRI (p. gadolinio o Magnevist), incluida la enfermedad renal avanzada 4. Individuos que no pueden o no quieren tolerar la posición estacionaria prolongada requerida durante el tratamiento 5. Están participando o han participado en otro ensayo clínico en los últimos 30 días 6. Pacientes con dolor persistente e indistinguible ( fuente del dolor no identificable) 7. Pacientes cuyo neuroma está a < 10 mm de la piel, los vasos sanguíneos o el hueso 8. Pacientes con más de tres neuromas en la extremidad afectada 9. El neuroma objetivo (tratado) NO es visible mediante resonancia magnética sin contraste 10 . El neuroma objetivo no es accesible para ExAblate debido al tejido cicatricial o por cualquier otra razón

IV. DISEÑO DEL ESTUDIO A los pacientes que potencialmente califiquen para el estudio se les ofrecerá un consentimiento informado para firmar antes de una evaluación adicional. Quienes acepten firmarán el consentimiento informado, completarán los cuestionarios del estudio y serán evaluados en términos de criterios de inclusión/exclusión. Específicamente, se obtendrá un historial médico completo para determinar el estado de salud general del paciente, los síntomas actuales, la frecuencia y la dosis de su ingesta actual de analgésicos, etc. Se establecerán puntajes de dolor de referencia. Si no se realiza dentro de los seis meses anteriores a la evaluación, se realizará una resonancia magnética de contraste del muñón. Los pacientes que no cumplan con los criterios del estudio serán retirados del estudio como fallas en la detección y no serán incluidos en los análisis. Todos los pacientes que califiquen completarán un examen de resonancia magnética inicial el día del tratamiento. Cualquier paciente que no cumpla con los criterios del estudio en Imagenología será descartado como fallas en la pantalla.

Los pacientes que califiquen procederán al tratamiento ExAblate. Estos pacientes luego serán seguidos durante 6 meses después del tratamiento con ExAblate; los pacientes completarán los cuestionarios de seguimiento del estudio 1, 3 días, 1 y 2 semanas y 1, 3 y 6 meses después de los tratamientos. Las visitas de seguimiento se realizarán 1 semana y 1, 3 y 6 meses después del tratamiento para evaluar su estado de dolor, su calidad de vida y seguridad. Se recogerán datos de dosificación y frecuencia de toma de analgésicos para el manejo de la PN post amputación.

Medidas de resultado Variable principal: cambio desde el inicio en la intensidad del dolor diario promedio, medida durante 3 días consecutivos, en la Escala numérica del dolor (NPS), una escala de calificación numérica de 11 puntos.

Puntos finales secundarios:

• Cambio desde el inicio en la intensidad máxima diaria del dolor, medida durante 3 días consecutivos, en el NPS.
• Cambio desde el inicio en la intensidad mínima diaria del dolor, medida durante 3 días consecutivos, en el NPS.
• Cambio desde la línea de base en el consumo de medicamentos analgésicos utilizados para el PN posterior a la amputación (es decir, aumento, sin cambios, disminuido).
• Cambio desde el inicio en la puntuación del Cuestionario de dolor de McGill de formato corto (SF-MPQ)
• Cambio desde la línea de base en el índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI).
• Cambio desde la línea de base en el cuestionario europeo de calidad de vida en cinco dimensiones (EQ-5D).
• Cambio desde la línea de base en el Inventario Breve del Dolor (BPI).
• Impresión global de cambio del médico desde la línea de base.
• Impresión global de cambio del paciente desde la línea de base.
• Cambio desde la línea de base en los hallazgos de la resonancia magnética en los neuromas tratados.

Procedimiento de tratamiento

• Se realizarán exámenes de resonancia magnética de referencia (sin contraste) para identificar el tamaño, la ubicación y la extensión del neuroma y la accesibilidad del dispositivo, así como para evaluar la capacidad del paciente para cooperar durante el procedimiento ExAblate. Si en este punto se determina que el paciente no cumple con todos los criterios de inclusión y exclusión y no puede ser tratado, el paciente será retirado del estudio. Estos pacientes se considerarán fallas en la detección y no se incluirán en ninguno de los análisis de punto final de seguridad o eficacia.
• Si el paciente cumple con todos los criterios del estudio, recibirá el tratamiento ExAblate durante esta misma sesión de examen de resonancia magnética.
• Se colocará una línea IV para la entrega de medicamentos y se mantendrá durante todo el procedimiento. La monitorización de la frecuencia cardíaca y la pO2 se mantendrá durante todo el procedimiento utilizando dispositivos de monitorización estándar compatibles con RM. La piel de los pacientes será examinada de cerca en busca de cabello en el camino del tratamiento. Si es necesario, se eliminará el vello alrededor del área de tratamiento y se limpiará la piel, por ejemplo con alcohol, de cualquier producto para la piel a base de aceite. Se colocará agua desgasificada y posiblemente una almohadilla de gel acústico encima de la ventana de los transductores para generar un acoplamiento acústico.
• Los pacientes se colocarán en la cama de terapia ExAblate en una posición seleccionada de acuerdo con el área de tratamiento planificada. El área de tratamiento del paciente puede colocarse en una bobina de formación de imágenes de propósito especial y colocarse en el imán en la posición de tratamiento.
• Se realizará una resonancia magnética con secuencias potenciadas en T2 y T1 en las tres orientaciones para localizar y medir los neuromas objetivo que se van a tratar.
• Cualquier cicatriz anterior se identificará en la imagen y se planificará el plan de tratamiento con ultrasonido para evitar sonicar a través de la cicatriz siempre que sea posible.
• Si los neuromas a tratar son identificables en las imágenes de RM, accesibles por el dispositivo para el tratamiento, y el paciente cumple con todos los criterios de inclusión y exclusión, comenzará la planificación del tratamiento.
• El médico rastreará los neuromas en el área objetivo.
• El médico dibujará el volumen de tratamiento usando imágenes de RM de una o más orientaciones de escaneo usando las siguientes pautas:
• Se pueden tratar hasta tres neuromas bien definidos.
• Se sonicará un punto central del neuroma (según la anatomía del paciente) con una dosis térmica baja para verificar la precisión de la orientación en el paciente. La ubicación del objetivo y el posicionamiento del transductor se ajustarán según sea necesario.
• Si en este punto se determina que el paciente no puede ser tratado, se le retirará el imán y se retirarán la línea IV y el oxímetro de pulso. El paciente será llevado al área de recuperación para observación y alta. El seguimiento consistirá en una llamada telefónica 1 semana después del tratamiento. Estos pacientes se considerarán fallas en la detección y no se incluirán en el análisis de eficacia.
• Antes de la administración de cualquier tratamiento con ultrasonidos, el paciente recibirá analgesia y sedación u otras medidas para reducir el dolor y limitar el movimiento del paciente, y ayudar a aliviar la ansiedad y la claustrofobia. Se mantendrá el control de la frecuencia cardíaca y la saturación de pO2 durante todo el procedimiento.
• Comenzará el tratamiento. Las sonicaciones se realizarán en puntos sucesivos [duración de la sonicación entre 15 y 60 segundos]. El efecto de cada sonicación se medirá mediante RM utilizando imágenes de mapa de fase, lo que refleja el cambio dependiente de la temperatura en la frecuencia de resonancia de protones. La potencia acústica se ajustará durante todo el tratamiento para lograr una temperatura de entre 65 y 85 grados a partir de imágenes térmicas de RM en el neuroma objetivo.
• Las sonicaciones continuarán hasta que se haya tratado el área específica prescrita. El objetivo es que el tiempo total desde la 1ra hasta la última sonicación se limite a 180 minutos o a la tolerancia del paciente.
• Si no se pueden realizar más de 3 sonicaciones planificadas utilizando energías terapéuticas, estos pacientes se considerarán fallas en la detección y no se incluirán en el análisis por intención de tratar. Sin embargo, se agregarán a los análisis de seguridad. Los criterios para finalizar el tratamiento incluyen la intolerancia del paciente al tratamiento, las dificultades debidas al movimiento del paciente o una decisión del médico tratante.
• Inmediatamente después del tratamiento, se realizará una serie de exploraciones por RM. La exploración incluirá secuencias potenciadas en T2 y secuencias mejoradas con contraste potenciadas en T1 para evaluar la anatomía general y evaluar el efecto del tratamiento.
• Se retirará al paciente de la mesa terapéutica y se lo llevará a un área de recuperación para un período de observación hasta que sea dado de alta del hospital.
• Todos los exámenes de RM realizados durante el estudio se archivarán para análisis posteriores.
• Si durante la sesión de tratamiento, el médico no completó el tratamiento planificado y determina que sería beneficioso para el paciente continuar el tratamiento en una segunda sesión, se puede completar una segunda sesión de tratamiento dentro de las dos (2) semanas posteriores a la primer tratamiento. Sin embargo, con este protocolo se pueden tratar hasta tres neuromas dolorosos y el propósito del segundo tratamiento es completar el plan de tratamiento original. Este protocolo no permite un segundo tratamiento debido al dolor continuo en el sitio tratado o el tratamiento de lesiones dolorosas adicionales. Los procedimientos de preparación para el segundo tratamiento serán los mismos que para el primero. No se deben realizar más de dos tratamientos en un período de dos (2) semanas.

Seguimiento Las visitas telefónicas de seguimiento se realizarán a los 1 y 3 días, ya las 2 semanas posteriores al tratamiento. Las visitas a la clínica se completarán 1 semana y 1, 3 y 6 meses después del tratamiento con ExAblate. Se evaluará a los pacientes en cuanto a salud general, medidas de eficacia, así como AA relacionados con el dispositivo/procedimiento que puedan haber ocurrido durante el período de seguimiento. También se recopilarán datos adicionales sobre la dosis y la frecuencia de la ingesta de analgésicos para el manejo de la PN. Para las visitas telefónicas, el personal del estudio se comunicará con el paciente, le preguntará acerca de los EA y le preguntará al paciente de acuerdo con el cuestionario de dolor, la ingesta de analgésicos. El personal del estudio luego firmará y fechará los formularios completados. Se realizará una resonancia magnética de seguimiento para evaluar los efectos en los neuromas tratados cuatro meses después del tratamiento.