A tuskóneurómák fókuszált ultrahangos kezelése a krónikus amputáció utáni neuropátiás fájdalom enyhítésére

I. HÁTTÉR:

2005-ben a becslések szerint 1,6 millió ember élt végtagvesztéssel (3). A végtagamputáción átesett betegek 70%-ánál krónikus fantom/maradék végtagfájdalom alakul ki. Az amputáció utáni fájdalom patofiziológiai alapjainak korszerű megértése arra utal, hogy az NP-ben a neuroma regeneratív csíráztatás révén történő kialakulása, amely fokozott ektopiás afferens bemenethez vezet. Az amputáció utáni fájdalom gyakran tartós, ellenáll a kezelésnek, és jelentős rokkantsághoz vezet. Ezért új "anti-nueromas" kezelésekre van szükség.

A mágneses rezonanciával vezérelt fókuszált ultrahang (MRgFUS) egy nem invazív eljárás, amely két technológiát ötvöz:

• A fókuszált ultrahang (FUS) hullámok, amelyek a pontos fókuszpontban hőenergiává alakulnak, szöveti hőmérséklet-emelkedést okoznak, ami a szövet visszafordíthatatlan termikus ablációjához vezet.

• MRI: A szövet és az ultrahangsugár valós idejű háromdimenziós képalkotása növeli az eljárás biztonságát és hatékonyságát azáltal, hogy lehetővé teszi:

  • A kezelés anatómiai tervezése.
  • A valós idejű hőképalkotás lehetővé teszi a környező szövetek és szövetek vizsgálatát. Az MRgFUS biztonságosságát és hatásosságát egy prospektív, randomizált (3:1), kétkaros, ál-kontrollos, többközpontú, nemzetközi klinikai vizsgálatban mutatták ki, ál-crossover lehetőséggel olyan metasztatikus csontfájdalomban szenvedő betegeknél, akik nem voltak megfelelőek. sugárterápia jelöltjei. Az MRgFUS-ban szenvedő betegek sokkal nagyobb arányban reagáltak, mint a kontrollok (65,2% vs 18,9%).

II. CÉLOK:

Kezdeti információk nyújtása a fókuszált ultrahang műtét hatékonyságáról (fájdalomcsillapítás) és biztonságosságáról krónikus neuropátiás fájdalomban szenvedő amputált betegek tuskóneurómáinak eltávolítására.

III. RÉSZTVEVŐK:

A vizsgálatban 10 amputált fog részt venni, akik krónikus fantom/maradvány végtagfájdalomban szenvednek.

Befogadási kritériumok

1. Férfiak és nők amputáltak, 18 éves és idősebbek
2. Azok a betegek, akik képesek és hajlandók beleegyezést adni, és minden tanulmányi látogatáson részt tudnak venni
3. Azok a betegek, akik amputáció utáni fantom/maradvány végtagfájdalomtól szenvednek legalább 3 hónapig
4. Beteg, akinek átlagos fájdalomintenzitása egy 0-10-es numerikus fájdalomskálán (NPS) ≥ 4 a felvételt megelőző 3 napon belül, függetlenül a gyógyszerhasználattól
5. Beteg, akinek a célzott (kezelt) elváltozás 10 mm-nél mélyebben van a bőrtől
6. A célzott (kezelt) neuroma jól látható a nem kontrasztos MRI-vel, és az ExAblate MRgFUS eszközzel elérhető kizárási kritériumok

1. Bármilyen akut vagy instabil betegségben szenvedő betegek, amelyek várhatóan akadályozzák őket a vizsgálat elvégzésében. 2. Betegek, akiknek standard ellenjavallatai vannak az MR-képalkotásra. 3. Az MRI kontrasztanyag ismert intoleranciája vagy allergiája (pl. Gadolinium vagy Magnevist) beleértve az előrehaladott vesebetegséget is 4. Azok a személyek, akik nem képesek vagy nem hajlandók elviselni a szükséges hosszan tartó mozdulatlan helyzetet a kezelés alatt 5. Részt vesznek vagy vettek részt más klinikai vizsgálatban az elmúlt 30 napban 6. Tartós, megkülönböztethetetlen fájdalomban szenvedő betegek ( A fájdalom forrása nem azonosítható) 7. Betegek, akiknek a neuromája < 10 mm-re van a bőrtől, az erektől vagy a csonttól 8. A betegek, akiknél háromnál több neuroma van az érintett végtagban 9. A célzott (kezelt) neuroma NEM látható nem kontrasztos MRI-vel 10 . A célzott neuroma nem érhető el az ExAblate számára hegszövet vagy más ok miatt

IV. A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE Azoknak a betegeknek, akik alkalmasak lehetnek a vizsgálatra, tájékoztatáson alapuló beleegyezést kapnak, amelyet alá kell írniuk a további értékelés előtt. Azok, akik elfogadják, aláírják a tájékozott beleegyező nyilatkozatot, kitöltik a vizsgálati kérdőíveket, és értékelik őket a felvételi/kizárási kritériumok szempontjából. Pontosabban, teljes kórtörténetet kell begyűjteni a páciens általános egészségi állapotának, aktuális tüneteinek, aktuális fájdalomcsillapító bevitelének gyakoriságának és adagjának stb. meghatározásához. Megállapítják a fájdalom alapértékeit. Ha az értékelést megelőző hat hónapon belül nem végzik el, kontrasztos MRI-t kell végezni a csonkról. Azokat a betegeket, akik nem felelnek meg a vizsgálati kritériumoknak, ki kell zárni a vizsgálatból, mint szűrési hiba, és nem vesznek részt az elemzésekben. Minden minősített beteg elvégzi az alap MRI vizsgálatot a kezelés napján. Azok a betegek, akik nem felelnek meg a képalkotó vizsgálati kritériumainak, képernyőhibaként lépnek ki.

A minősített betegek ExAblate kezelést kapnak. Ezeket a betegeket ezután az ExAblate-kezelést követő 6 hónapig követik; a betegek a kezelések után 1, 3 nappal, 1 és 2 héttel, valamint 1, 3 és 6 hónappal töltik ki a vizsgálati követési kérdőíveket. A kezelés után 1 héttel, valamint 1, 3 és 6 hónappal az utóellenőrzésekre kerül sor, hogy felmérjék a fájdalom állapotát, életminőségüket és biztonságukat. Az amputáció utáni NP kezelésére szolgáló adagolásra és fájdalomcsillapító bevitel gyakoriságára vonatkozó adatokat gyűjtik.

Eredménymérések Elsődleges végpont: Az átlagos napi fájdalomintenzitás változása a kiindulási értékhez képest, 3 egymást követő napon mérve, a Numerical Pain Scale (NPS), egy 11 pontos numerikus értékelési skálán.

Másodlagos végpontok:

• Változás a kiindulási értékhez képest a maximális napi fájdalomintenzitásban, 3 egymást követő napon mérve, az NPS-en.
• Változás az alapvonalhoz képest a minimális napi fájdalomintenzitásban, 3 egymást követő napon mérve, az NPS-en.
• Változás a kiindulási értékhez képest az amputáció utáni NP-hez használt fájdalomcsillapító gyógyszerek fogyasztásában (azaz növekedés, változatlan, csökkent).
• Változás az alapvonalhoz képest a Short-Form McGill fájdalomkérdőív (SF-MPQ) pontszámában
• Változás az alapvonalhoz képest a pittsburghi alvásminőségi indexben (PSQI).
• Változás az alapvonalhoz képest az európai életminőség ötdimenziós (EQ-5D) kérdőívében.
• Változás a Brief Pain Inventory (BPI) alapvonalához képest.
• A klinikus globális benyomása a változásról az alapvonaltól.
• A páciens globális benyomása a változásról az alapvonaltól.
• Változás a kiindulási értékhez képest az MRI-leletekben a kezelt neuromákban.

Kezelési eljárás

• Kiindulási MRI-vizsgálatokat végeznek (kontraszt nélkül) a neuroma méretének, elhelyezkedésének és kiterjedésének, valamint az eszköz hozzáférhetőségének meghatározására, valamint a páciens együttműködési képességének értékelésére az ExAblate eljárás során. Ha ezen a ponton megállapítják, hogy a beteg nem felel meg az összes felvételi és kizárási kritériumnak, és nem kezelhető, a beteg kikerül a vizsgálatból. Ezeket a betegeket a szűrés sikertelennek tekintik, és nem fognak szerepelni a biztonságossági vagy hatásossági végpontelemzésben.
• Ha a beteg megfelel az összes vizsgálati kritériumnak, akkor ugyanabban az MRI-vizsgálati szakaszban ExAblate kezelésben részesül.
• Egy IV vezetéket helyeznek el a gyógyszerek beadásához, és az egész eljárás során fenntartják. A pulzusszám és a pO2 monitorozása az eljárás teljes ideje alatt szabványos MR-kompatibilis monitorozó eszközökkel történik. A kezelés során alaposan megvizsgálják a betegek bőrét szőrzet szempontjából. Ha szükséges, eltávolítják a szőrt a kezelési terület körül, és a bőrt megtisztítják, például alkohollal, bármely olaj alapú bőrterméktől. Gáztalanított vizet és esetleg egy akusztikus gélpárnát kell elhelyezni a jelátalakító ablaka tetején, hogy akusztikus csatolást hozzon létre.
• A betegek az ExAblate terápiás ágyon a tervezett kezelési területnek megfelelően kiválasztott pozícióban kerülnek elhelyezésre. A páciens kezelt területe egy speciális célú képalkotó tekercsbe helyezhető, és a kezelési helyzetben a mágnesbe helyezhető.
• MRI-vizsgálatot végeznek a T2 és T1 súlyozott szekvenciákkal mindhárom irányban a kezelendő neuromák lokalizálásához és méréséhez.
• Minden korábbi heg azonosításra kerül a képen, és az ultrahangos kezelési tervet úgy kell megtervezni, hogy lehetőség szerint elkerülhető legyen a heg ultrahangos besugárzása.
• Ha a kezelendő neuroma(k) az MR-felvételeken azonosítható(k), elérhetők a készülékkel kezelés céljából, és a beteg minden befogadási és kizárási kritériumnak megfelel, megkezdődik a kezelés tervezése.
• Az orvos nyomon követi a neuromákat a célterületen.
• Az orvos a kezelés térfogatát egy vagy több szkennelési irányból származó MR-képek felhasználásával a következő irányelvek szerint határozza meg:
• Legfeljebb három jól meghatározott neuroma kezelhető.
• A neuroma egy központi pontját (a páciens anatómiájától függően) alacsony hődózissal ultrahangosítják, hogy ellenőrizzék a célzás pontosságát a páciensben. A célpont elhelyezését és a jelátalakító helyzetét szükség szerint módosítjuk.
• Ha ezen a ponton megállapítják, hogy a beteg nem kezelhető, kihúzzák a mágnesből, és eltávolítják az IV vezetéket és a pulzoximétert. A beteget a gyógyulási területre viszik megfigyelésre és elengedik. A nyomon követés egy telefonhívásból áll a kezelés után 1 héttel. Ezek a betegek szűrési hibának minősülnek, és nem szerepelnek a hatékonysági elemzésben.
• Bármilyen kezelési szonikáció elvégzése előtt a páciens fájdalomcsillapítást és szedációt vagy egyéb olyan intézkedéseket kap, amelyek csökkentik a fájdalmat és korlátozzák a beteg mozgását, valamint segítenek enyhíteni a szorongást és a klausztrofóbiát. A szívfrekvencia és a pO2-telítettség monitorozása az eljárás során végig történik.
• A kezelés megkezdődik. A szonikációt egymást követő pontokon hajtják végre [a szonikáció időtartama 15-60 másodperc között van]. Az egyes ultrahangos kezelések hatását MR-rel mérjük fázistérképes képalkotás segítségével, amely tükrözi a protonrezonancia frekvencia hőmérsékletfüggő változását. Az akusztikus teljesítményt a kezelés során úgy állítják be, hogy 65 és 85 fok közötti hőmérsékletet érjenek el az MR hőképekből a megcélzott neuromán.
• Az ultrahangos kezelés addig folytatódik, amíg az előírt célterületet nem kezelik. A cél az, hogy az elsőtől az utolsó szonikálásig tartó teljes idő 180 percre korlátozódjon, vagy a beteg toleranciájára.
• Ha terápiás energiák felhasználásával legfeljebb 3 tervezett szonikáció végezhető el, akkor ezek a betegek szűrési hibának minősülnek, és nem szerepelnek a kezelési szándék elemzésében. Ezek azonban hozzáadásra kerülnek a Biztonsági elemzésekhez. A kezelés megszakításának kritériumai közé tartozik a beteg kezelés iránti intoleranciája, a beteg mozgása vagy a kezelőorvos döntése miatti célzási nehézségek.
• Közvetlenül a kezelés után egy sor MR-vizsgálatot végeznek. A szkennelés T2 súlyozott szekvenciákat és T1 súlyozott kontrasztanyagot tartalmazó szekvenciákat fog tartalmazni az általános anatómia és a kezelés hatásának értékelésére.
• A beteget leveszik a terápiás asztalról, és a gyógyulási területre kísérik megfigyelési időszakra, amíg a kórházból kiengedik.
• A vizsgálat során elvégzett összes MR vizsgálatot archiváljuk későbbi elemzések céljából.
• Ha a kezelés során az orvos nem fejezte be a tervezett kezelést, és úgy ítéli meg, hogy a beteg számára előnyös lenne, ha a kezelést egy második alkalommal folytatnák, a második kezelést a kezelést követő két (2) héten belül be lehet fejezni. első kezelés. Ennek a protokollnak a keretében azonban legfeljebb három fájdalmas neuroma kezelhető, és a második kezelés célja az eredeti kezelési terv befejezése. Ez a protokoll nem teszi lehetővé a második kezelést a kezelt helyen folyamatos fájdalom vagy további fájdalmas elváltozások kezelése miatt. A második kezelés előkészítési eljárásai megegyeznek az első kezeléssel. Két (2) hetes időszakon belül legfeljebb két kezelést szabad elvégezni.

Nyomon követés A telefonos ellenőrző látogatások a kezelést követő 1. és 3. napon, valamint 2 héttel fejeződnek be. A klinikai látogatásokat az ExAblate-kezelést követő 1 hét, valamint 1, 3 és 6 hónap elteltével fejezik be. A betegek általános egészségi állapotát, hatékonysági méréseit, valamint az eszközzel/eljárással kapcsolatos nemkívánatos eseményeket értékelik, amelyek a követési időszak során fordulhattak elő. További adatokat is gyűjtenek az NP kezelésére szolgáló adagolásról és fájdalomcsillapító bevitel gyakoriságáról. Telefonos látogatások alkalmával a vizsgálati személyzet felveszi a kapcsolatot a pácienssel, érdeklődik a nemkívánatos eseményekről, és a fájdalom kérdőív alapján kikérdezi a beteget, fájdalomcsillapító bevitelt. A vizsgálati személyzet ezután aláírja és dátummal látja el a kitöltött űrlapokat. A kezelés után négy hónappal nyomon követési MRI-t kell végezni a kezelt neuromákra gyakorolt ​​hatások felmérésére.