Tratamento de ultrassom focalizado de neuromas de coto para alívio da dor neuropática crônica pós-amputação

I. ANTECEDENTES:

Em 2005, estimava-se que 1,6 milhão de pessoas viviam com perda de membros (3). Até 70% dos pacientes que sofrem amputação de membros desenvolvem dor fantasma/membro residual crônica. Uma compreensão avançada da base fisiopatológica subjacente à dor pós-amputação sugere que a formação de neuroma por brotamento regenerativo, levando ao aumento da entrada aferente ectópica é o mecanismo predominante envolvido na DN. A dor pós-amputação é muitas vezes persistente, resistente ao tratamento e leva a incapacidade considerável. Portanto, novos tratamentos "anti-nueromas" são necessários.

O ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS) é um procedimento não invasivo que combina duas tecnologias:

• As ondas de ultrassom focalizadas (FUS) que são convertidas em energia térmica em um ponto focal preciso causam aumento da temperatura do tecido, resultando em ablação térmica irreversível do tecido.

• MRI: A imagem tridimensional do tecido e do feixe de ultrassom em tempo real aumenta a segurança e a eficácia do procedimento, permitindo:

  • Planejamento anatômico do tratamento.
  • A geração de imagens térmicas em tempo real permite visualizar o tecido e seus tecidos circundantes. A segurança e a eficácia do MRgFUS foram demonstradas em um estudo clínico internacional prospectivo, randomizado (3:1), de dois braços, controlado por simulação, multicêntrico, com uma opção de crossover simulado em pacientes com dor óssea metastática, que não eram adequados candidatos à radioterapia. Uma proporção muito maior de pacientes com MRgFUS do que os controles responderam (65,2% vs 18,9%).

II. MIRA:

Fornecer informações iniciais sobre a eficácia (redução da dor) e segurança da cirurgia de ultrassom focalizado para ablação de neuromas de coto em amputados com dor neuropática crônica.

III. PARTICIPANTES:

O estudo incluirá 10 amputados com dor fantasma/membro residual crônica.

Critério de inclusão

1. Homens e mulheres amputados, com 18 anos ou mais
2. Pacientes capazes e dispostos a dar consentimento e a comparecer a todas as consultas do estudo
3. Pacientes que sofrem de dor fantasma/membro residual pós-amputação por pelo menos 3 meses
4. Paciente com intensidade média de dor em uma escala numérica de dor de 0 a 10 (NPS) ≥ 4 durante um período de 3 dias antes da inscrição, independentemente do uso de medicamentos
5. Paciente cuja lesão alvo (tratada) é mais profunda do que 10 mm da pele
6. O neuroma direcionado (tratado) é claramente visível por ressonância magnética sem contraste e pelo dispositivo ExAblate MRgFUS acessível Critérios de exclusão

1. Pacientes com qualquer condição médica aguda ou instável que possa impedi-los de concluir este estudo 2. Pacientes com contraindicações padrão para imagens de RM. 3. Intolerância ou alergia conhecida ao agente de contraste para ressonância magnética (por exemplo, Gadolínio ou Magnevist) incluindo doença renal avançada 4. Indivíduos que não são capazes ou não desejam tolerar a posição estacionária prolongada necessária durante o tratamento 5. Estão participando ou participaram de outro ensaio clínico nos últimos 30 dias 6. Pacientes com dor indistinguível persistente ( fonte de dor não identificável) 7. Pacientes cujo neuroma está < 10 mm da pele, vasos sanguíneos ou osso 8. Pacientes com mais de três neuromas no membro afetado 9. Neuroma direcionado (tratado) NÃO é visível por ressonância magnética sem contraste 10 . O neuroma direcionado não é acessível ao ExAblate devido a tecido cicatricial ou qualquer outro motivo

4. DESENHO DO ESTUDO Os pacientes potencialmente qualificados para o estudo receberão um Consentimento Informado para assinar antes de uma avaliação mais aprofundada. Aqueles que aceitarem assinarão o consentimento informado, preencherão os questionários do estudo e serão avaliados quanto aos critérios de inclusão/exclusão. Especificamente, um histórico médico completo será obtido para determinar o estado geral de saúde do paciente, sintomas atuais, frequência e dosagem de sua ingestão atual de analgésicos, etc. Os escores de dor de linha de base serão estabelecidos. Se não for realizada dentro de seis meses antes da avaliação, será realizada uma ressonância magnética contrastada do coto. Os pacientes que não atenderem aos critérios do estudo serão retirados do estudo como falhas na triagem e não serão incluídos nas análises. Todos os pacientes qualificados farão um exame de ressonância magnética de linha de base no dia do tratamento. Qualquer paciente que não atenda aos critérios do estudo no Imaging será encerrado como falha na tela.

Os pacientes qualificados prosseguirão para o tratamento ExAblate. Esses pacientes serão acompanhados por 6 meses após o tratamento com ExAblate; os pacientes preencherão os questionários de acompanhamento do estudo em 1, 3 dias, 1 e 2 semanas e 1, 3 e 6 meses após os tratamentos. As visitas de acompanhamento ocorrerão 1 semana e 1, 3 e 6 meses após o tratamento para avaliar seu estado de dor, sua qualidade de vida e segurança. Serão coletados dados sobre dosagem e frequência de ingestão de analgésicos para o manejo da DN pós-amputação.

Medidas de resultado Ponto final primário: Mudança da linha de base na intensidade média diária da dor, medida por 3 dias consecutivos, na Escala Numérica de Dor (NPS), uma escala de classificação numérica de 11 pontos.

Pontos de extremidade secundários:

• Mudança da linha de base na intensidade máxima diária da dor, medida por 3 dias consecutivos, no NPS.
• Mudança da linha de base na intensidade mínima diária da dor, medida por 3 dias consecutivos, no NPS.
• Mudança da linha de base no consumo de medicamentos analgésicos usados ​​para a NP pós-amputação (ou seja, aumento, inalterado, diminuição).
• Mudança da linha de base na pontuação do Questionário de Dor McGill de Forma Curta (SF-MPQ)
• Mudança da linha de base no índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI).
• Alteração da linha de base no questionário europeu de cinco dimensões de qualidade de vida (EQ-5D).
• Mudança da linha de base no Inventário Breve de Dor (BPI).
• Impressão global de mudança do clínico a partir da linha de base.
• Impressão global de mudança do paciente a partir da linha de base.
• Alteração da linha de base nos achados da ressonância magnética no(s) neuroma(s) tratado(s).

Procedimento de tratamento

• Exames de ressonância magnética de linha de base (sem contraste) serão realizados para identificar o tamanho, localização e extensão do neuroma e acessibilidade do dispositivo, bem como para avaliar a capacidade do paciente de cooperar durante o procedimento ExAblate. Se neste ponto for determinado que o paciente não atende a todos os critérios de inclusão e exclusão e não pode ser tratado, o paciente será retirado do estudo. Esses pacientes serão considerados falhas de triagem e não serão incluídos em nenhuma das análises de desfecho de segurança ou eficácia.
• Se o paciente atender a todos os critérios do estudo, o paciente terá o tratamento ExAblate durante esta mesma sessão de exame de ressonância magnética.
• Uma linha IV será posicionada para a administração de medicamentos e será mantida durante todo o procedimento. O monitoramento da frequência cardíaca e pO2 será mantido durante todo o procedimento usando dispositivos de monitoramento padrão compatíveis com RM. A pele dos pacientes será examinada de perto em busca de cabelos no caminho do tratamento. Se necessário, o cabelo será removido ao redor da área de tratamento e a pele será limpa, por exemplo, com álcool, de qualquer produto para a pele à base de óleo. Água desgaseificada e possivelmente uma almofada de gel acústico serão colocados no topo da janela dos transdutores para gerar acoplamento acústico.
• Os pacientes serão posicionados na cama de terapia ExAblate em uma posição selecionada de acordo com a área de tratamento planejada. A área de tratamento do paciente pode ser colocada em uma bobina de imagem para fins especiais e posicionada no ímã na posição de tratamento.
• Uma ressonância magnética será realizada com sequências ponderadas em T2 e T1 em todas as três orientações para localizar e medir o(s) neuroma(s) alvo a ser(em) tratado(s).
• Qualquer cicatriz anterior será identificada na imagem e o plano de tratamento com ultrassom será planejado para evitar sonicação através da cicatriz sempre que possível.
• Se o(s) neuroma(s) a ser(em) tratado(s) for(em) identificável(is) nas imagens de RM, acessíveis pelo dispositivo para tratamento, e o paciente atender a todos os critérios de inclusão e exclusão, o planejamento do tratamento terá início.
• O médico rastreará o(s) neuroma(s) na área alvo.
• O médico desenhará o volume de tratamento usando imagens de RM de uma ou mais orientações de varredura usando as seguintes diretrizes:
• Podem ser tratados até três neuromas bem definidos.
• Um ponto central no neuroma (dependendo da anatomia do paciente) será sonicado com uma dose térmica baixa, para verificar a precisão do direcionamento no paciente. A colocação do alvo e o posicionamento do transdutor serão ajustados conforme necessário.
• Se neste ponto for determinado que o paciente não pode ser tratado, ele ou ela será retirado do ímã e a linha IV e o oxímetro de pulso serão removidos. O paciente será levado para a área de recuperação para observação e alta. O acompanhamento consistirá em um telefonema 1 semana após o tratamento. Esses pacientes serão considerados falhas de triagem e não serão incluídos na análise de eficácia.
• Antes da aplicação de qualquer sonicação de tratamento, o paciente receberá analgesia e sedação ou outras medidas para reduzir a dor e limitar o movimento do paciente e ajudar a aliviar a ansiedade e a claustrofobia. O monitoramento da frequência cardíaca e da saturação de pO2 será mantido durante todo o procedimento.
• O tratamento começará. As sonicações serão realizadas em pontos sucessivos [duração da sonicação entre 15 - 60 seg]. O efeito de cada sonicação será medido por MR usando imagem de mapa de fase, refletindo a mudança dependente da temperatura na frequência de ressonância de prótons. A potência acústica será ajustada ao longo do tratamento, para atingir a temperatura entre 65 e 85 graus a partir de imagens térmicas de RM no neuroma alvo.
• As sonicações continuarão até que a área alvo prescrita tenha sido tratada. O objetivo é que o tempo total da 1ª à última sonicação seja limitado a 180 minutos ou à tolerância do paciente.
• Se não mais do que 3 sonicações planejadas puderem ser realizadas usando energias terapêuticas, esses pacientes serão considerados como falhas de triagem e não serão incluídos na análise de intenção de tratar. No entanto, eles serão adicionados às análises de segurança. Os critérios para encerrar o tratamento incluem intolerância do paciente ao tratamento, visando dificuldades devido ao movimento do paciente ou decisão do médico assistente.
• Imediatamente após o tratamento, uma série de ressonâncias magnéticas será realizada. A varredura incluirá sequências ponderadas em T2 e sequências aprimoradas com contraste ponderado em T1 para avaliar a anatomia geral e avaliar o efeito do tratamento.
• O paciente será retirado da mesa terapêutica e escoltado para uma área de recuperação para período de observação até a alta do hospital.
• Todos os exames de RM feitos durante o estudo serão arquivados para análises posteriores.
• Se, durante a sessão de tratamento, o médico não concluir o tratamento planejado e determinar que seria benéfico para o paciente continuar o tratamento em uma segunda sessão, uma segunda sessão de tratamento poderá ser concluída dentro de duas (2) semanas após a sessão de tratamento. primeiro tratamento. No entanto, até três neuromas dolorosos podem ser tratados sob este protocolo e o objetivo do segundo tratamento é completar o plano de tratamento original. Este protocolo não permite um segundo tratamento devido à dor contínua no local tratado ou o tratamento de lesões dolorosas adicionais. Os procedimentos de preparação para o segundo tratamento serão os mesmos do primeiro. Não mais do que dois tratamentos devem ser realizados em um período de duas (2) semanas.

Acompanhamento As visitas de acompanhamento por telefone serão concluídas em 1 e 3 dias e 2 semanas após o tratamento. As visitas clínicas serão concluídas em 1 semana e 1, 3 e 6 meses após o tratamento com ExAblate. Os pacientes serão avaliados quanto à saúde geral, medidas de eficácia, bem como EAs relacionados ao dispositivo/procedimento que possam ter ocorrido durante o período de acompanhamento. Dados adicionais sobre dosagem e frequência de ingestão de analgésicos para o manejo da DN também serão coletados. Para visitas telefônicas, a equipe do estudo entrará em contato com o paciente, perguntará sobre EAs e questionará o paciente de acordo com o questionário de dor, ingestão de medicamentos para dor. O pessoal do estudo assinará e datará os formulários preenchidos. Uma ressonância magnética de acompanhamento para avaliar os efeitos no(s) neuroma(s) tratado(s) será realizada quatro meses após o tratamento.