頸髄接合部手術における抜管失敗のリスク予測因子 (CVJ-RISK)

調査クエリ パイロット調査を実施したところ、再挿管の発生率は 20% であることがわかりました。 再挿管は、患者に臨床的、心理的、経済的負担をもたらします。 その結果、私たちの研究は、抜管の成功を予測できるように、再挿管と術後人工呼吸器の必要性を予測するためのさまざまな危険因子を特定することを目的としています。

序章：

頭蓋椎接合部 (CVJ) には、後頭部、アトラス、軸、およびさまざまな支持靭帯が含まれます。 CVJ に含まれる内容物には、髄質、頸髄 (頸髄接合部)、脊髄動脈、および下部頭蓋神経と頸神経が含まれます1。 骨格に影響を与えるCVJ異常は、神経軸への圧力と脳脊髄液循環と血液供給の障害につながる可能性があります。 CVJ 異常の臨床症状には、上肢と下肢の両方の脱力、脳幹の呼吸中枢の圧迫による呼吸機能障害、および横隔膜を含む呼吸筋の脱力が含まれます2。 CVJ で手術を受けている患者は、緊急の再挿管または緊急の気管切開術を正当化する術後直後に気道合併症を発症する可能性があります。 再挿管は通常、頸椎の固定と腹臥位での長時間の手術による上気道浮腫の観点から、術後直後は困難です。 このような気道の緊急事態を回避するために、抜管を遅らせることを好むセンターはほとんどありません。 呼吸筋が弱く、呼吸予備能が低い患者は、主要な肺合併症を発症し、人工呼吸器に依存する傾向があるため、常に早期の離乳と抜管を計画しています6-9。

Epstein ら 10 は、頸椎手術後の術後の緊急気道管理に関連する潜在的な危険因子が含まれていることを報告しました。肥満 (> 220 池)、10 時間を超える手術時間、第 2 頸椎の固定を伴う前方椎体切除、4 単位を超える輸血、喘息、高齢 (> 65 歳)、脳脊髄液瘻、範囲​​手術、および重度の術前神経障害。 これらの危険因子は、すべての子宮頸部手術に一般化されています。 CVJ は、髄質に存在する重要な中心部のほとんどが、中枢性呼吸抑制や突然死に至る損傷の危険にさらされている重要な領域です。 これらの患者は、エプスタインらによって記述された危険因子がなくても、気道と呼吸に支障をきたす可能性があります 10。 したがって、CVJ異常の手術を受ける患者の抜管失敗につながるリスク要因を特定するために、この研究を実施する予定です。これにより、手術終了前に早期または遅延抜管を計画できます。

目新しさ:

これは、CVJ手術を受ける患者の抜管失敗を予測するために、患者、麻酔、放射線所見、および外科手術に関連する危険因子を見つけるための最初の前向き観察研究です。 これは、術後の抜管の計画と予測、および術後の人工呼吸が必要な患者の心理的準備に役立ちます。

公衆衛生および特定の分野における研究提案の関連性:

抜管の失敗と換気依存の両方が一般的な問題であり、CVJ 手術を受けた患者の死亡率と罹患率に大きく寄与しています。 今日まで、これらの患者の抜管中に生命を脅かす緊急事態につながる抜管失敗のリスクを予測するための特定のパラメーターはありません。 この研究により、抜管の失敗を明確に予測できる特定の危険因子が見つかる可能性があり、それらの危険因子を持つ患者は選択的に換気または気管切開を行うことができます。

文献のレビュー CVJ 異常は、重要な神経構造の圧迫と、脳脊髄液循環と血液供給の障害につながる可能性があります 1。 これらの患者は、上肢と下肢の両方の衰弱、呼吸筋の衰弱、または中枢性換気の抑制を示します 2。 CVJ のこれらの手術は、緊急の再挿管または緊急の気管切開術を正当化する術後直後の期間に気道合併症につながる可能性があります。 再挿管は通常、頸椎の固定と腹臥位での長時間の手術による上気道浮腫の観点から、術後直後は困難です。 このような気道の緊急事態を回避するために、抜管を遅らせることを好むセンターはほとんどありません。 呼吸筋が弱く、呼吸予備能が低い患者は、主要な肺合併症を発症し、人工呼吸器に依存する傾向があるため、常に早期の離乳と抜管を計画しています6-9。

CVJ 手術に関する全国データ Marda ら 10 は、麻酔または外科的理由により、呼吸器系が損なわれ、無症状の症状が術後に悪化する可能性があるという仮説を立てています。 彼らは、経口腔歯牙切除術 (TOO) と後方固定術 (PF) の併用手術を受けた患者における術後肺合併症 (PPC) の発生率と関連する危険因子を評価しました。 著者らは、CVJ 異常のある患者は PPC を発症するリスクが高く、術中輸血と PPC の間には強い関連性があると結論付けました。 彼らはまた、患者の PPC は ICU と入院期間が長いことも発見しました。

別の研究で、Marda ら 11 は、経口腔歯牙切除術と後方固定後の早期抜管と後期抜管を比較しました。 彼らは、換気と酸素化はグループ間で同等であるが、抜管遅延グループでは ICU と入院期間が延長されたと結論付けました。

Reddy ら 12 は、先天性環軸椎脱臼の手術後の肺機能を評価し、圧迫性脊髄症および小脳手術と比較しました。 著者らは、先天性 AAD の手術後 1 週間まで持続する肺機能の有意な低下と、この低下は圧迫性脊髄症および小脳病変の手術後に見られるものよりも有意に高いと結論付けました。

CVJ 手術に関する国際データ Epstein ら 13 は、頸椎手術後の緊急気道管理に関連する潜在的な危険因子が含まれていることを報告しました。肥満 (> 220 池)、10 時間を超える手術時間、第 2 頸椎の固定を伴う前方椎体切除、4 単位を超える輸血、喘息、高齢 (> 65 歳)、脳脊髄液瘻、範囲​​手術、および重度の術前神経障害。

これらの危険因子は、すべての子宮頸部手術に一般化されています。 CVJ は、髄質に存在する重要な中心部のほとんどが、中枢性呼吸抑制や突然死に至る損傷の危険にさらされている重要な領域です。 これらの患者は、エプスタインらによって記述された危険因子がなくても、気道と呼吸に問題を抱えている可能性があります 13。 したがって、CVJ異常の手術を受ける患者の抜管失敗につながるリスク要因を特定するために、この研究を実施する予定です。これにより、手術終了前に早期または遅延抜管を計画できます。

目的:

第一目的：

CVJ異常の手術を受ける患者における抜管失敗の予測因子を評価すること。

副次的な目的:

さまざまな予測因子との関連性を判断するには

1. 術後人工呼吸器の持続時間
2. ICU滞在期間
3. 入院期間
4. 死亡

予備作業: 20% の再挿管率を示す 10 のパイロット ケースを実行しました。 残りのデータはまだ分析されていません。

研究デザイン/方法論:

この前向き観察研究は、施設内倫理委員会からの承認と患者の同意を得た後に開始されます。 合計100人の患者が登録されます。

包含基準:

CVJ 奇形を有する患者が手術を依頼された

除外基準:

1. 術前の挿管と人工呼吸器のサポートが必要な患者

2. 患者

   1. 重度の心疾患および肺疾患
   2. 病的肥満
   3. 閉塞性睡眠時無呼吸
   4. 臨床的に重大な脊柱側弯症
   5. 重度の神経障害 「抜管失敗」は、24 時間以内に抜管できないこと、または 24 時間以内に再挿管できないことと定義されます。 早期抜管失敗は術後 6 時間以内の再挿管であり、後期抜管失敗は術後 6 時間以降です。

再挿管の基準には、酸素飽和度の低下（PaO2 <60）、低換気（PaCO2 >50）、頻呼吸（RR >35/分）、差し迫った呼吸不全、喘鳴および分泌物の停滞が含まれます。

ルーチンの術前検査に加えて、呼吸予備力は室内空気動脈血ガス分析、肺機能検査、胸部拡張および息止め時間によって評価されます。 これらのパラメーターは、フォローアップの 3 か月後に繰り返されます。 神経学的状態は、日本整形外科学会スコアリングシステム (mJOA スコア) 11 (付録-I) の Benzel の修正を使用して評価されます。

標準的な絶食プロトコルに従います。 麻酔と挿管の技術と監視は、主治医の裁量によるものですが、これらの技術の記録は保持されます。

以下の術中臨床パラメーターが記録されます。

• 血行動態の不安定性
• 総失血
• 静脈内輸液の量と種類
• 血液および血液製剤の輸血
• 総失血
• 血管損傷/硬膜断裂などの術中合併症 放射線学的異常および脱臼軸が注目されます。 手術の終わりに、患者は反転され、抜管の可能性について評価されます。 術後の状態を評価します。 患者は、心肺イベントの退院まで追跡され、3か月後に肺予備能の評価が行われます。