Предикторы риска неудачной экстубации при хирургии шейно-медуллярного соединения (CVJ-RISK)

Запрос исследования Мы провели пилотное исследование и обнаружили, что частота повторной интубации составляет 20%. Реинтубация представляет собой клиническое, психологическое и финансовое бремя для пациентов. Следовательно, наше исследование направлено на выявление различных факторов риска для прогнозирования необходимости повторной интубации и послеоперационной искусственной вентиляции легких, чтобы можно было предвидеть успех экстубации.

Введение:

Краниовертебральный переход (КВП) включает в себя основание затылка, атлант, аксис и различные поддерживающие связки. Содержимое, заключенное в CVJ, включает продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга (шейно-медуллярное соединение), спинномозговые артерии и нижние черепные и шейные нервы1. Аномалии КВП, затрагивающие скелет, могут приводить к давлению на ось головного мозга и нарушению ликвороциркуляции и кровоснабжения. Клинические проявления аномалий КВП включают слабость как верхних, так и нижних конечностей, дыхательную дисфункцию из-за сдавления дыхательных центров в стволе мозга и слабость дыхательных мышц, включая диафрагму2. У пациентов, перенесших операции на КВП, в ближайшем послеоперационном периоде могут развиться осложнения со стороны дыхательных путей, требующие срочной реинтубации или экстренной трахеостомии3. Реинтубация обычно затруднена в ближайшем послеоперационном периоде в связи с фиксацией шейного отдела позвоночника и выраженным отеком верхних дыхательных путей из-за длительной операции в положении лежа на животе4,5. Чтобы избежать таких чрезвычайных ситуаций с дыхательными путями, немногие центры предпочитают откладывать экстубацию. У пациентов со слабыми дыхательными мышцами и плохим дыхательным резервом, как правило, развиваются серьезные легочные осложнения и они становятся зависимыми от вентилятора, поэтому мы всегда планируем раннее отлучение от груди и экстубацию6-9.

Epstein и соавт.10 сообщили, что потенциальные факторы риска, связанные с послеоперационной неотложной поддержкой дыхательных путей после операции на шейном отделе позвоночника, включали; ожирение (> 220 прудов), продолжительность операции более 10 часов, передняя корпорэктомия со сращением второго шейного позвонка, более 4 единиц перелитой крови, астма, пожилой возраст (> 65 лет), ликворная фистула, обширная операция и выраженный предоперационный неврологический дефицит. Эти факторы риска являются общими для всех операций на шейке матки. ЦВП является важной областью, где большинство жизненно важных центров, присутствующих в мозговом веществе, подвержены риску повреждения, что приводит к угнетению центрального дыхания и даже к внезапной смерти. У этих пациентов могут быть проблемы с дыхательными путями и дыхательными путями даже при отсутствии факторов риска, описанных Эпштейном и соавт.10. Следовательно, мы планируем провести это исследование для выявления факторов риска, ведущих к неудаче экстубации у пациентов, перенесших операции по поводу аномалий КВП, чтобы можно было запланировать раннюю или отсроченную экстубацию до окончания операции.

НОВИНКА:

Это будет первое проспективное обсервационное исследование для выяснения факторов риска, связанных с пациентом, анестезией, рентгенологическими данными и хирургической процедурой, для прогнозирования неудачи экстубации у пациентов, перенесших операции на КВП. Это поможет в планировании и прогнозировании послеоперационной экстубации и психологической подготовке больных, которым потребуется послеоперационная искусственная вентиляция легких.

Актуальность исследовательского предложения для общественного здравоохранения и в данной области:

Как неудача при экстубации, так и вентиляционная зависимость являются общими проблемами и вносят значительный вклад в смертность и заболеваемость у пациентов с операциями на КВП. На сегодняшний день у нас нет конкретных параметров для прогнозирования риска неудачи экстубации, приводящей к опасной для жизни экстренной ситуации во время экстубации этих пациентов. С помощью этого исследования мы могли бы найти определенный фактор риска, который может четко предсказать неудачу экстубации, и пациентам с этими факторами риска может быть назначена вентиляция легких или трахеостомия.

Обзор литературы Аномалии КВП могут приводить к компрессии жизненно важных нервных структур и нарушению циркуляции спинномозговой жидкости и кровоснабжения1. Эти пациенты проявляются слабостью как верхних, так и нижних конечностей, слабостью дыхательных мышц или центральным угнетением вентиляции2. Эти операции на КВП могут привести к осложнениям со стороны дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде, что требует срочной реинтубации или экстренной трахеостомии3. Реинтубация обычно затруднена в ближайшем послеоперационном периоде в связи с фиксацией шейного отдела позвоночника и выраженным отеком верхних дыхательных путей из-за длительной операции в положении лежа на животе4,5. Чтобы избежать таких чрезвычайных ситуаций с дыхательными путями, немногие центры предпочитают откладывать экстубацию. У пациентов со слабыми дыхательными мышцами и плохим дыхательным резервом, как правило, развиваются серьезные легочные осложнения и они становятся зависимыми от вентилятора, поэтому мы всегда планируем раннее отлучение от груди и экстубацию6-9.

Национальные данные об операциях на КВП Marda et al10 предполагают, что дыхательная система скомпрометирована, а субклинические проявления могут усугубляться после операции по причинам, связанным с анестезией или хирургическим вмешательством. Они оценили частоту послеоперационных легочных осложнений (ППО) и связанные с ними факторы риска у пациентов, перенесших комбинированную процедуру трансоральной одонтоидэктомии (ТОО) и задней фиксации (ЗФ). Авторы пришли к выводу, что пациенты с аномалией КВП подвержены повышенному риску развития ППК и существует сильная связь между интраоперационным переливанием крови и ПКП. Они также обнаружили, что пациенты PPC дольше находились в отделении интенсивной терапии и госпитализации.

В другом исследовании Marda и соавт. [11] сравнили раннюю и позднюю экстубацию после трансоральной одонтоидэктомии и задней фиксации. Они пришли к выводу, что вентиляция и оксигенация были сопоставимы между группами, но продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации была увеличена в группе с отсроченной экстубацией.

Reddy и соавт. [12] оценивали легочную функцию после операции по поводу врожденной атлантоаксиальной дислокации и сравнивали ее с компрессионной миелопатией и операциями на мозжечке. Авторы пришли к выводу о значительном ухудшении функции легких, сохраняющемся до одной недели после операции по поводу врожденной ААД, и это ухудшение было значительно выше, чем после операций по поводу компрессионных миелопатий и поражения мозжечка.

Международные данные по операциям на КВП Эпштейн и соавт.13 сообщили, что потенциальные факторы риска, связанные с послеоперационной неотложной поддержкой дыхательных путей после операции на шейном отделе позвоночника, включали; ожирение (> 220 прудов), продолжительность операции более 10 часов, передняя корпорэктомия со сращением второго шейного позвонка, более 4 единиц перелитой крови, астма, пожилой возраст (> 65 лет), ликворная фистула, обширная операция и выраженный предоперационный неврологический дефицит.

Эти факторы риска являются общими для всех операций на шейке матки. ЦВП является важной областью, где большинство жизненно важных центров, присутствующих в мозговом веществе, подвержены риску повреждения, что приводит к угнетению центрального дыхания и даже к внезапной смерти. У этих пациентов могут быть проблемы с дыхательными путями и дыхательными путями даже при отсутствии факторов риска, описанных Эпштейном и соавт.13. Следовательно, мы планируем провести это исследование для выявления факторов риска, ведущих к неудаче экстубации у пациентов, перенесших операции по поводу аномалий КВП, чтобы можно было запланировать раннюю или отсроченную экстубацию до окончания операции.

Цели:

Основная цель:

Оценить предикторы неудачи экстубации у пациентов, оперированных по поводу аномалий КВП.

Второстепенная цель:

Чтобы определить связь различных предикторов с

1. Длительность послеоперационной ИВЛ
2. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии
3. Продолжительность пребывания в больнице
4. смертность

Предварительная работа: мы выполнили 10 пилотных случаев, которые показывают частоту повторной интубации 20%. Остальные данные еще предстоит проанализировать.

Дизайн/методология исследования:

Это проспективное обсервационное исследование будет начато после получения одобрения Институционального комитета по этике и согласия пациентов. Всего будет зарегистрировано сто пациентов.

Критерий включения:

Пациенты с аномалиями КВП отправлены на операцию

Критерий исключения:

1. Пациенты, нуждающиеся в предоперационной интубации и поддержке ИВЛ

2. Пациенты с

   1. Тяжелые заболевания сердца и легких
   2. Морбидное ожирение
   3. Обструктивное апноэ сна
   4. Клинически значимый сколиоз
   5. Тяжелая неврологическая инвалидность. «Неудача при экстубации» определяется как невозможность экстубации в течение 24 часов или повторной интубации в течение 24 часов. Ранняя неудача экстубации будет реинтубацией в течение 6 часов после операции, а поздняя неудача экстубации будет через 6 часов после операции.

Критерии повторной интубации будут включать десатурацию (PaO2 <60), гиповентиляцию (PaCO2 >50), тахипноэ (ЧД >35/мин), надвигающуюся дыхательную недостаточность, стридор и задержку секреции.

Помимо рутинных предоперационных исследований дыхательный резерв будет оцениваться с помощью анализа газов артериальной крови в воздухе помещения, функциональных тестов легких, расширения грудной клетки и времени задержки дыхания. Эти параметры будут повторяться через 3 месяца наблюдения. Неврологический статус будет оцениваться с использованием модифицированной Бензелом системы оценки Японской ортопедической ассоциации (оценка mJOA) 11 (Приложение-I).

Будет соблюдаться стандартный протокол голодания. Методы анестезии и интубации, а также мониторинг будут осуществляться по усмотрению лечащего анестезиолога, но записи об этих методах будут храниться.

Регистрируются следующие интраоперационные клинические параметры:

• Гемодинамическая нестабильность
• Общая кровопотеря
• Количество и тип внутривенных жидкостей
• Переливание крови и продуктов крови
• Общая кровопотеря
• Интраоперационные осложнения, такие как повреждение сосудов/разрыв твердой мозговой оболочки, будут отмечены радиологические аномалии и ось дислокации. В конце операции пациента переворачивают и оценивают возможность экстубации. Послеоперационный статус будет оцениваться. Пациент будет находиться под наблюдением до выписки для любых сердечно-легочных событий и через три месяца для оценки легочного резерва.