Preditores de Risco de Falha de Extubação para Cirurgia da Junção Cérvico-medular (CVJ-RISK)

Consulta de pesquisa Conduzimos um estudo piloto e descobrimos que a incidência de reintubação é de 20%. A reintubação representa um fardo clínico, psicológico e financeiro para os pacientes. Consequentemente, nosso estudo visa identificar os vários fatores de risco para prever a necessidade de reintubação e ventilação mecânica pós-operatória para que o sucesso da extubação possa ser antecipado.

Introdução:

A junção craniovertebral (CVJ) inclui o basioccipital, atlas, áxis e vários ligamentos de suporte. O conteúdo incluído na CVJ inclui medula, medula espinhal cervical (junção cervico-medular), artérias espinhais e nervos cranianos e cervicais inferiores1. Anomalias CVJ que afetam o esqueleto podem levar à pressão no neuroeixo e perturbação da circulação do líquido cefalorraquidiano e do suprimento sanguíneo. As manifestações clínicas das anormalidades CVJ incluem fraqueza dos membros superiores e inferiores, disfunção respiratória devido à compressão dos centros respiratórios no tronco cerebral e fraqueza dos músculos respiratórios, incluindo o diafragma2. Os pacientes submetidos a cirurgias na CVJ podem desenvolver complicações das vias aéreas no pós-operatório imediato, necessitando de reintubação urgente ou traqueostomia de emergência3. A reintubação costuma ser difícil no pós-operatório imediato devido à fixação da coluna cervical e edema grosseiro das vias aéreas superiores devido à cirurgia prolongada em decúbito ventral4,5. Para evitar tais emergências das vias aéreas, poucos centros favorecem o retardo da extubação. Os pacientes com musculatura respiratória fraca e reserva respiratória pobre tendem a desenvolver complicações pulmonares maiores e tornam-se dependentes do ventilador, por isso sempre planejamos o desmame precoce e a extubação6-9.

Epstein et al10 relataram que os fatores de risco potenciais associados ao manejo pós-operatório de emergência das vias aéreas após cirurgia da coluna cervical incluíam; obesidade (>220 lagoas), duração da cirurgia maior que 10 horas, corpectomia anterior com fusão da segunda vértebra cervical, maior que 4 unidades de sangue transfundido, asma, idade avançada (>65 anos), fístula liquórica, cirurgia de extensão e déficit neurológico pré-operatório grave. Esses fatores de risco são generalizados para todas as cirurgias cervicais. CVJ é uma área importante onde a maioria dos centros vitais presentes na medula estão em risco de lesões que levam à depressão respiratória central e até morte súbita. Esses pacientes podem apresentar comprometimento das vias aéreas e respiratórios mesmo na ausência dos fatores de risco descritos por Epstein e cols.10. Assim, planejamos realizar este estudo para identificar os fatores de risco que levam à falha da extubação em pacientes submetidos a cirurgias por anomalias da JVC, para que a extubação precoce ou tardia possa ser planejada antes do final da cirurgia.

NOVIDADE:

Este será o primeiro estudo observacional prospectivo a descobrir os fatores de risco relacionados ao paciente, anestesia, achados radiológicos e procedimento cirúrgico para prever falha de extubação em pacientes submetidos a cirurgias CVJ. Isso ajudará no planejamento e previsão da extubação pós-cirúrgica e na preparação psicológica dos pacientes que precisarão de ventilação mecânica pós-operatória.

Relevância da proposta de pesquisa para a saúde pública e em determinada área:

Tanto a falha de extubação quanto a dependência ventilatória são problemas comuns e contribuem significativamente para a mortalidade e morbidades em pacientes com cirurgias CVJ. Até o momento, não temos parâmetros específicos para prever o risco de falha na extubação, resultando em situação de emergência com risco de vida durante a extubação desses pacientes. Com esta pesquisa, podemos encontrar certos fatores de risco que podem prever claramente a falha da extubação e os pacientes com esses fatores de risco podem ser ventilados eletivamente ou traqueostomizados.

Revisão da Literatura As anomalias da JVC podem levar à compressão das estruturas neurais vitais e distúrbios na circulação do líquido cefalorraquidiano e no suprimento sanguíneo1. Esses pacientes manifestam-se com fraqueza de membros superiores e inferiores, fraqueza dos músculos respiratórios ou supressão central da ventilação2. Essas cirurgias na JVC podem levar a complicações das vias aéreas no pós-operatório imediato, exigindo reintubação urgente ou traqueostomia de emergência3. A reintubação costuma ser difícil no pós-operatório imediato devido à fixação da coluna cervical e edema grosseiro das vias aéreas superiores devido à cirurgia prolongada em decúbito ventral4,5. Para evitar tais emergências das vias aéreas, poucos centros favorecem o retardo da extubação. Os pacientes com musculatura respiratória fraca e reserva respiratória pobre tendem a desenvolver complicações pulmonares maiores e tornam-se dependentes do ventilador, por isso sempre planejamos o desmame precoce e a extubação6-9.

Dados nacionais sobre cirurgias CVJ Marda et al10 levantam a hipótese de que o sistema respiratório está comprometido e as manifestações subclínicas podem se agravar no pós-operatório por razões anestésicas ou cirúrgicas. Eles avaliaram a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs) e fatores de risco associados em pacientes submetidos ao procedimento combinado de odontoidectomia transoral (TOO) e fixação posterior (PF). Os autores concluíram que os pacientes com anomalia CVJ têm risco aumentado de desenvolver CPPs e há uma forte associação entre transfusão sanguínea intraoperatória e CPPs. Eles também descobriram que os pacientes PPCs tiveram uma internação mais longa na UTI e no hospital.

Em outro estudo, Marda et al11 compararam a extubação precoce e tardia após odontoidectomia transoral e fixação posterior. Eles concluíram que a ventilação e a oxigenação foram comparáveis ​​entre os grupos, mas a duração da internação na UTI e no hospital foi prolongada no grupo de extubação tardia.

Reddy e cols.12 avaliaram a função pulmonar após cirurgia para luxação atlantoaxial congênita e compararam com mielopatia compressiva e cirurgias cerebelares. Os autores concluíram que houve uma deterioração significativa da função pulmonar que persiste até uma semana após a cirurgia para DAA congênita e essa deterioração foi significativamente maior do que a observada após cirurgias para mielopatias compressivas e lesão cerebelar.

Dados internacionais sobre cirurgias CVJ Epstein et al13 relataram que os fatores de risco potenciais associados ao manejo pós-operatório de emergência das vias aéreas após cirurgia da coluna cervical incluíam; obesidade (>220 lagoas), duração da cirurgia maior que 10 horas, corpectomia anterior com fusão da segunda vértebra cervical, maior que 4 unidades de sangue transfundido, asma, idade avançada (>65 anos), fístula liquórica, cirurgia de extensão e déficit neurológico pré-operatório grave.

Esses fatores de risco são generalizados para todas as cirurgias cervicais. CVJ é uma área importante onde a maioria dos centros vitais presentes na medula estão em risco de lesões que levam à depressão respiratória central e até morte súbita. Esses pacientes podem apresentar comprometimento das vias aéreas e respiratórios mesmo na ausência dos fatores de risco descritos por Epstein e cols.13. Assim, planejamos realizar este estudo para identificar os fatores de risco que levam à falha da extubação em pacientes submetidos a cirurgias por anomalias da JVC, para que a extubação precoce ou tardia possa ser planejada antes do final da cirurgia.

Objetivos.

Objetivo primário:

Avaliar os preditores de falha de extubação em pacientes submetidos a cirurgias para anomalias da junção CV.

Objetivo Secundário:

Para determinar a associação de vários preditores com

1. Duração da ventilação mecânica pós-operatória
2. Duração da internação na UTI
3. Duração da Internação Hospitalar
4. mortalidade

Trabalho preliminar: Fizemos 10 casos piloto que mostram taxa de reintubação de 20%. O restante dos dados ainda será analisado.

Projeto de Pesquisa/Metodologia:

Este estudo observacional prospectivo será iniciado após aprovação do comitê de ética institucional e consentimento dos pacientes. Um total de cem pacientes serão inscritos.

Critério de inclusão:

Pacientes com anomalias CVJ encaminhados para cirurgia

Critério de Exclusão:

1. Pacientes que necessitam de intubação pré-operatória e suporte ventilatório

2. Pacientes com

   1. Doença cardíaca e pulmonar grave
   2. Obesidade mórbida
   3. Apneia obstrutiva do sono
   4. Escoliose clinicamente significativa
   5. Incapacidade neurológica grave A "Falha de Extubação" será definida como incapacidade de extubação em 24 horas ou reintubação em 24 horas. A falha de extubação precoce será a reintubação dentro de 6 horas de pós-operatório e a falha de extubação tardia será após 6 horas de pós-operatório.

Os critérios para reintubação incluirão dessaturação (PaO2 <60), hipoventilação (PaCO2 >50), taquipneia (FR >35/min), insuficiência respiratória iminente, estridor e retenção de secreção.

Além das investigações pré-operatórias de rotina, a reserva respiratória será avaliada por gasometria arterial em ar ambiente, testes de função pulmonar, expansão torácica e tempo de retenção da respiração. Esses parâmetros serão repetidos após 3 meses de acompanhamento. O estado neurológico será avaliado usando a modificação de Benzel do sistema de pontuação da Associação Ortopédica Japonesa (escore mJOA) 11 (Anexo-I).

O protocolo padrão de jejum será seguido. As técnicas de anestesia e intubação e monitoramento serão de acordo com o critério do anestesiologista responsável, mas os registros dessas técnicas serão mantidos.

Os seguintes parâmetros clínicos intraoperatórios serão registrados:

• Instabilidade hemodinâmica
• Perda total de sangue
• Quantidade e tipo de fluidos intravenosos
• Transfusão de sangue e hemoderivados
• Perda total de sangue
• Complicações intraoperatórias, como lesões vasculares/ruptura dural Anormalidades radiológicas e eixo de deslocamento serão observados. Ao final da cirurgia o paciente será revertido e avaliado quanto a possibilidade de extubação. O estado pós-operatório será avaliado. O paciente será acompanhado até a alta para qualquer evento cardiopulmonar e três meses depois para avaliação da reserva pulmonar.