Az extubációs kudarc kockázati előrejelzői a cervico-medulláris csomóponti műtéteknél (CVJ-RISK)

Kutatási lekérdezés Végeztünk egy kísérleti vizsgálatot, és azt találtuk, hogy a reintubáció előfordulása 20%. A retubáció klinikai, pszichológiai és anyagi terhet ró a betegekre. Következésképpen tanulmányunk célja a különböző kockázati tényezők azonosítása a reintubáció és a posztoperatív gépi lélegeztetés szükségességének előrejelzéséhez, hogy az extubáció sikere előre látható legyen.

Bevezetés:

A craniovertebralis junction (CVJ) magában foglalja a basiocciput, atlaszt, tengelyt és különféle támasztószalagokat. A CVJ-ben található tartalom magában foglalja a medulla-t, a nyaki gerincvelőt (cervico-medulláris csomópont), a gerincvelői artériákat, valamint az alsó koponya- és nyaki idegeket1. A csontvázat érintő CVJ anomáliák az idegrendszerre nehezedő nyomást, valamint a cerebrospinális folyadék keringésének és vérellátásának zavarát okozhatják. A CVJ-rendellenességek klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a felső és az alsó végtagok gyengesége, az agytörzsi légzőközpontok összenyomódása miatti légzési diszfunkció, valamint a légzőizmok, köztük a rekeszizom2 gyengesége. A CVJ-műtéten átesett betegeknél a közvetlen posztoperatív időszakban légúti szövődmények léphetnek fel, amelyek sürgős reintubációt vagy sürgős tracheostomiát tesznek szükségessé3. A retubáció általában nehézkes a közvetlen posztoperatív időszakban, tekintettel a nyaki gerinc rögzítésére és a hosszan tartó hason végzett műtétek miatti durva felső légúti ödémára4,5. Az ilyen légúti vészhelyzetek elkerülése érdekében kevés központ támogatja az extubáció késleltetését. A gyenge légúti izomzatú és gyenge légzéstartalékkal rendelkező betegeknél hajlamosak súlyos tüdőszövődmények kialakulására és lélegeztetőgép-függővé válni, ezért mindig korai elválasztást és extubációt tervezünk6-9.

Epstein és munkatársai10 arról számoltak be, hogy a nyaki gerincműtétet követő posztoperatív sürgősségi légúti kezeléshez kapcsolódó lehetséges kockázati tényezők közé tartoznak; elhízás (>220 tó), 10 óránál hosszabb műtéti idő, elülső corpectomia a második nyakcsigolya fúziójával, több mint 4 egység transzfundált vér, asztma, előrehaladott életkor (>65 év), liquor sipoly, kiterjedt műtét, ill. súlyos preoperatív neurológiai hiány. Ezeket a kockázati tényezőket minden méhnyakműtétre általánosítják. A CVJ egy fontos terület, ahol a velőben található legtöbb létfontosságú központ ki van téve a sérülések kockázatának, amelyek központi légzésdepresszióhoz, sőt hirtelen halálhoz vezetnek. Ezeknél a betegeknél még az Epstein és munkatársai által leírt rizikófaktorok hiányában is előfordulhat légúti és légzési kompromittáció. Ezért azt tervezzük, hogy ezt a vizsgálatot a CVJ anomáliák miatti műtéten átesett betegek extubációs sikertelenségéhez vezető kockázati tényezők azonosítására tervezzük, hogy a műtét vége előtt meg lehessen tervezni a korai vagy késleltetett extubációt.

ÚJDONSÁG:

Ez lesz az első prospektív megfigyeléses vizsgálat, amely a pácienssel, az anesztéziával, a radiológiai leletekkel és a műtéti eljárással kapcsolatos kockázati tényezők feltárására irányul, hogy előre jelezze a CVJ műtéten átesett betegek extubációs sikertelenségét. Ez segít a műtét utáni extubáció megtervezésében és előrejelzésében, valamint a posztoperatív gépi lélegeztetésre szoruló betegek pszichológiai felkészítésében.

A kutatási javaslat relevanciája a közegészségügyre és az adott területen:

Mind az extubációs elégtelenség, mind a lélegeztetési függőség gyakori probléma, és jelentősen hozzájárul a CVJ-műtéten átesett betegek mortalitásához és morbiditásához. A mai napig nem rendelkezünk olyan specifikus paraméterekkel, amelyekkel megjósolhatnánk az extubálás meghibásodásának kockázatát, amely életveszélyes vészhelyzetet okoz ezen betegek extubálása során. Ezzel a kutatással találhatunk bizonyos kockázati tényezőket, amelyek egyértelműen előre jelezhetik az extubáció kudarcát, és az ilyen kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket elektíven lélegeztetni vagy tracheostomizni lehet.

Szakirodalmi áttekintés A CVJ anomáliák a létfontosságú idegi struktúrák összenyomódásához és a cerebrospinalis folyadék keringésének és vérellátásának zavarához vezethetnek1. Ezek a betegek mind a felső, mind az alsó végtagok gyengeségével, a légzőizmok gyengeségével vagy a szellőztetés központi elnyomásával jelentkeznek2. Ezek a CVJ-műtétek légúti szövődményekhez vezethetnek a közvetlen posztoperatív időszakban, ami sürgős reintubációt vagy sürgős tracheostomiát tesz szükségessé3. A retubáció általában nehézkes a közvetlen posztoperatív időszakban, tekintettel a nyaki gerinc rögzítésére és a hosszan tartó hason végzett műtétek miatti durva felső légúti ödémára4,5. Az ilyen légúti vészhelyzetek elkerülése érdekében kevés központ támogatja az extubáció késleltetését. A gyenge légúti izomzatú és gyenge légzéstartalékkal rendelkező betegeknél hajlamosak súlyos tüdőszövődmények kialakulására és lélegeztetőgép-függővé válni, ezért mindig korai elválasztást és extubációt tervezünk6-9.

A CVJ-műtétek országos adatai Marda és munkatársai10 azt feltételezik, hogy a légzőrendszer károsodott, és a szubklinikai tünetek posztoperatívan súlyosbodhatnak érzéstelenítési vagy műtéti okok miatt. Értékelték a posztoperatív pulmonalis szövődmények (PPC) előfordulási gyakoriságát és a kapcsolódó kockázati tényezőket azoknál a betegeknél, akiket kombinált transzorális odontoidectomia (TOO) és posterior fixáció (PF) végeztek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CVJ anomáliában szenvedő betegeknél fokozott a PPC kialakulásának kockázata, és szoros kapcsolat van az intraoperatív vértranszfúzió és a PPC között. Azt is megállapították, hogy a betegek PPC-jei hosszabb intenzív osztályos és kórházi tartózkodást végeztek.

Egy másik tanulmányban Marda és munkatársai11 összehasonlították a transzorális odontoidectomiát követő korai és késői extubációt és a hátsó rögzítést. Arra a következtetésre jutottak, hogy a lélegeztetés és az oxigenizáció összehasonlítható volt a csoportok között, de az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama meghosszabbodott a késleltetett extubációs csoportban.

Reddy és munkatársai12 a veleszületett atlantoaxiális diszlokáció műtét utáni tüdőfunkcióját értékelték, és összehasonlították a kompressziós myelopathiával és a cerebelláris műtétekkel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tüdőfunkció jelentős romlása, amely a veleszületett AAD műtét után egy hétig fennáll, és ez a romlás szignifikánsan magasabb volt, mint a kompressziós mielopátiák és kisagyi lézió miatti műtétek után.

Nemzetközi adatok a CVJ-műtétekről Epstein és munkatársai13 arról számoltak be, hogy a nyaki gerincműtétet követő posztoperatív sürgősségi légúti kezeléssel összefüggő lehetséges kockázati tényezők közé tartoznak; elhízás (>220 tó), 10 óránál hosszabb műtéti idő, elülső corpectomia a második nyakcsigolya fúziójával, több mint 4 egység transzfundált vér, asztma, előrehaladott életkor (>65 év), liquor sipoly, kiterjedt műtét, ill. súlyos preoperatív neurológiai hiány.

Ezeket a kockázati tényezőket minden méhnyakműtétre általánosítják. A CVJ egy fontos terület, ahol a velőben található legtöbb létfontosságú központ ki van téve a sérülések kockázatának, amelyek központi légzésdepresszióhoz, sőt hirtelen halálhoz vezetnek. Ezeknél a betegeknél még az Epstein és munkatársai által leírt kockázati tényezők hiányában is előfordulhat légúti és légzési kompromittáció. Ezért azt tervezzük, hogy ezt a vizsgálatot a CVJ anomáliák miatti műtéten átesett betegek extubációs sikertelenségéhez vezető kockázati tényezők azonosítására tervezzük, hogy a műtét vége előtt meg lehessen tervezni a korai vagy késleltetett extubációt.

Célok:

Az elsődleges célkítűzés:

A CVJ anomáliák miatti műtéten átesett betegek extubációs kudarcának előrejelzőinek értékelése.

Másodlagos cél:

Meghatározni a különböző prediktorok és a

1. A posztoperatív gépi lélegeztetés időtartama
2. Az intenzív osztályos tartózkodás időtartama
3. A kórházi tartózkodás időtartama
4. halálozás

Előzetes munka: 10 kísérleti esetet végeztünk, amelyek 20%-os reintubációs arányt mutatnak. A többi adat elemzése még várat magára.

Kutatási tervezés/módszertan:

Ezt a prospektív megfigyelési vizsgálatot az intézményi etikai bizottság jóváhagyása és a betegek beleegyezése után kezdik meg. Összesen száz beteget fognak beíratni.

Bevételi feltétel:

CVJ-rendellenességekben szenvedő betegek műtétre küldve

Kizárási feltétel:

1. Preoperatív intubációt és lélegeztetőgépes támogatást igénylő betegek

2. Betegek

   1. Súlyos szív- és tüdőbetegség
   2. Kóros elhízás
   3. Obstruktív alvási apnoe
   4. Klinikailag jelentős scoliosis
   5. Súlyos neurológiai fogyatékosság Az "Extubációs kudarc" úgy definiálható, ha nem sikerül 24 órán belül extubálni, vagy 24 órán belül nem lehet újraintubálni. A korai extubációs sikertelenség a műtét utáni 6 órán belüli reintubáció, a késői extubálási kudarc pedig a műtét utáni 6 órán belül.

A reintubáció kritériumai közé tartozik a deszaturáció (PaO2 <60), a hipoventiláció (PaCO2 >50), a tachypnea (RR >35/min), a közelgő légzési elégtelenség, a stridor és a váladék visszatartása.

A rutin preoperatív vizsgálatokon túlmenően a légzési tartalékot szobalevegő artériás vérgáz elemzéssel, tüdőfunkciós tesztekkel, mellkastágítással és légzésvisszatartási idővel értékeljük. Ezeket a paramétereket a követés után 3 hónap elteltével meg kell ismételni. A neurológiai állapotot a Japán Ortopéd Szövetség pontozási rendszerének (mJOA-pontszám) 11-es Benzel-módosításával (I. melléklet) értékelik.

A szokásos böjt protokollt követik. Az anesztézia és az intubációs technikák és a monitorozás a kezelő aneszteziológus belátása szerint történik, de ezekről a technikákról nyilvántartást kell vezetni.

A következő intraoperatív klinikai paramétereket rögzítik:

• Hemodinamikai instabilitás
• Teljes vérveszteség
• Az intravénás folyadék mennyisége és típusa
• Vér és vérkészítmények transzfúziója
• Teljes vérveszteség
• Intraoperatív szövődmények, például érsérülések/Durális szakadás A radiológiai rendellenességek és a diszlokáció tengelye feljegyzésre kerül. A műtét végén a pácienst megfordítják, és megvizsgálják az extubáció lehetőségét. A posztoperatív állapotot értékelik. A beteget az elbocsátásig minden kardio-pulmonális esemény miatt követik, majd három hónappal később a tüdőtartalék felmérése céljából.