Predyktory ryzyka niepowodzenia ekstubacji w chirurgii połączenia szyjno-rdzeniowego (CVJ-RISK)

Zapytanie badawcze Przeprowadziliśmy badanie pilotażowe i stwierdziliśmy, że częstość reintubacji wynosi 20%. Ponowna intubacja stanowi kliniczne, psychologiczne i finansowe obciążenie dla pacjentów. W związku z tym nasze badanie ma na celu identyfikację różnych czynników ryzyka, aby przewidzieć potrzebę ponownej intubacji i pooperacyjnej wentylacji mechanicznej, tak aby można było przewidzieć powodzenie ekstubacji.

Wstęp:

Połączenie czaszkowo-kręgowe (CVJ) obejmuje podstawę potylicy, atlas, oś i różne więzadła podtrzymujące. Treść zawarta w CVJ obejmuje rdzeń kręgowy, rdzeń kręgowy szyjny (połączenie szyjno-rdzeniowe), tętnice rdzeniowe oraz nerwy czaszkowe dolne i nerwy szyjne1. Anomalie CVJ dotyczące szkieletu mogą prowadzić do ucisku na oś nerwową i zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ukrwienia. Kliniczne objawy nieprawidłowości CVJ obejmują osłabienie kończyn górnych i dolnych, dysfunkcję oddechową spowodowaną uciskiem ośrodków oddechowych w pniu mózgu oraz osłabienie mięśni oddechowych, w tym przepony2. U pacjentów poddawanych operacjom CVJ w bezpośrednim okresie pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania ze strony dróg oddechowych, wymagające pilnej retubacji lub doraźnej tracheostomii3. Ponowna intubacja jest zwykle utrudniona w bezpośrednim okresie pooperacyjnym ze względu na unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa i makroskopowy obrzęk górnych dróg oddechowych w wyniku przedłużającej się operacji w pozycji na brzuchu4,5. Aby uniknąć takich stanów nagłych w drogach oddechowych, niewiele ośrodków opowiada się za opóźnianiem ekstubacji. Pacjenci ze słabymi mięśniami oddechowymi i słabą rezerwą oddechową mają tendencję do rozwoju poważnych powikłań płucnych i uzależnienia od respiratora, dlatego zawsze planujemy wczesne odstawienie od piersi i ekstubację6-9.

Epstein i wsp. 10 donieśli, że potencjalne czynniki ryzyka związane z pooperacyjnym postępowaniem w nagłych przypadkach udrażniania dróg oddechowych po operacji kręgosłupa szyjnego obejmowały; otyłość (>220 stawów), czas trwania operacji powyżej 10 godzin, korpektomia przednia z zespoleniem drugiego kręgu szyjnego, ponad 4 jednostki przetoczonej krwi, astma, zaawansowany wiek (>65 lat), przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego, rozległa operacja i ciężki przedoperacyjny deficyt neurologiczny. Te czynniki ryzyka są uogólnione dla wszystkich operacji szyjki macicy. CVJ jest ważnym obszarem, w którym większość ośrodków życiowych znajdujących się w rdzeniu jest narażona na urazy prowadzące do depresji ośrodkowego układu oddechowego, a nawet nagłej śmierci. U tych pacjentów może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych i układu oddechowego nawet przy braku czynników ryzyka opisanych przez Epsteina i wsp.10. Dlatego planujemy przeprowadzić to badanie w celu identyfikacji czynników ryzyka prowadzących do niepowodzenia ekstubacji u pacjentów poddawanych operacjom z powodu anomalii CVJ, tak aby można było zaplanować wczesną lub opóźnioną ekstubację przed zakończeniem operacji.

NOWOŚĆ:

Będzie to pierwsze prospektywne badanie obserwacyjne mające na celu ustalenie czynników ryzyka związanych z pacjentem, znieczuleniem, wynikami badań radiologicznych i procedurą chirurgiczną w celu przewidywania niepowodzenia ekstubacji u pacjentów poddawanych zabiegom CVJ. Pomoże to w planowaniu i przewidywaniu pooperacyjnej ekstubacji oraz przygotowaniu psychologicznym pacjentów, którzy będą potrzebować pooperacyjnej wentylacji mechanicznej.

Znaczenie propozycji badawczej dla zdrowia publicznego i na danym obszarze:

Zarówno niepowodzenie ekstubacji, jak i zależność od wentylacji są powszechnymi problemami i znacząco przyczyniają się do śmiertelności i chorobowości u pacjentów po operacjach CVJ. Do chwili obecnej nie dysponujemy specyficznymi parametrami pozwalającymi przewidzieć ryzyko niepowodzenia ekstubacji skutkującego wystąpieniem sytuacji zagrożenia życia podczas ekstubacji tych pacjentów. Dzięki tym badaniom możemy znaleźć pewien czynnik ryzyka, który może jasno przewidzieć niepowodzenie ekstubacji, a pacjenci z tymi czynnikami ryzyka mogą być planowo wentylowani lub tracheostomii.

Przegląd literatury Anomalie CVJ mogą prowadzić do ucisku ważnych dla życia struktur nerwowych oraz zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i ukrwienia1. Chorzy ci objawiają się osłabieniem zarówno kończyn górnych, jak i dolnych, osłabieniem mięśni oddechowych lub ośrodkowym zahamowaniem wentylacji2. Te operacje na CVJ mogą prowadzić do powikłań w drogach oddechowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, uzasadniających pilną retubację lub tracheostomię w trybie pilnym3. Ponowna intubacja jest zwykle utrudniona w bezpośrednim okresie pooperacyjnym ze względu na unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa i makroskopowy obrzęk górnych dróg oddechowych w wyniku przedłużającej się operacji w pozycji na brzuchu4,5. Aby uniknąć takich stanów nagłych w drogach oddechowych, niewiele ośrodków opowiada się za opóźnianiem ekstubacji. Pacjenci ze słabymi mięśniami oddechowymi i słabą rezerwą oddechową mają tendencję do rozwoju poważnych powikłań płucnych i uzależnienia od respiratora, dlatego zawsze planujemy wczesne odstawienie od piersi i ekstubację6-9.

Dane krajowe dotyczące operacji CVJ Marda i wsp. 10 wysuwają hipotezę, że układ oddechowy jest upośledzony, a objawy subkliniczne mogą ulec pogorszeniu w okresie pooperacyjnym z powodów anestezjologicznych lub chirurgicznych. Ocenili częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych (PPC) i związanych z nimi czynników ryzyka u pacjentów poddawanych połączonej procedurze odontoidektomii przezustnej (TOO) i stabilizacji tylnej (PF). Autorzy doszli do wniosku, że pacjenci z anomalią CVJ są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju PPC i istnieje silny związek między śródoperacyjną transfuzją krwi a PPC. Odkryli również, że pacjenci PPC mieli dłuższy pobyt na OIOM-ie i w szpitalu.

W innym badaniu Marda i wsp. 11 porównali wczesną i późną ekstubację po odontoidektomii przezustnej i zespoleniu tylnym. Doszli do wniosku, że wentylacja i utlenowanie były porównywalne między grupami, ale czas pobytu na OIT i w szpitalu był wydłużony w grupie z opóźnioną ekstubacją.

Reddy i wsp. 12 oceniali czynność płuc po operacji wrodzonego zwichnięcia szczytowo-obrotowego i porównali ją z mielopatią uciskową i operacjami móżdżku. Autorzy doszli do wniosku, że istotne pogorszenie funkcji płuc utrzymujące się do tygodnia po operacji wrodzonego AAD i to pogorszenie było istotnie większe niż obserwowane po operacjach mielopatii uciskowych i uszkodzeń móżdżku.

Dane międzynarodowe dotyczące operacji CVJ Epstein i wsp. 13 donieśli, że potencjalne czynniki ryzyka związane z pooperacyjnym postępowaniem w nagłych przypadkach po operacji kręgosłupa szyjnego obejmowały; otyłość (>220 stawów), czas trwania operacji powyżej 10 godzin, korpektomia przednia z zespoleniem drugiego kręgu szyjnego, ponad 4 jednostki przetoczonej krwi, astma, zaawansowany wiek (>65 lat), przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego, rozległa operacja i ciężki przedoperacyjny deficyt neurologiczny.

Te czynniki ryzyka są uogólnione dla wszystkich operacji szyjki macicy. CVJ jest ważnym obszarem, w którym większość ośrodków życiowych znajdujących się w rdzeniu jest narażona na urazy prowadzące do depresji ośrodkowego układu oddechowego, a nawet nagłej śmierci. U tych pacjentów może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych i układu oddechowego nawet przy braku czynników ryzyka opisanych przez Epsteina i wsp.13. Dlatego planujemy przeprowadzić to badanie w celu identyfikacji czynników ryzyka prowadzących do niepowodzenia ekstubacji u pacjentów poddawanych operacjom z powodu anomalii CVJ, tak aby można było zaplanować wczesną lub opóźnioną ekstubację przed zakończeniem operacji.

Cele:

Podstawowy cel:

Ocena predyktorów niepowodzenia ekstubacji u pacjentów operowanych z powodu anomalii CVJ.

Cel drugorzędny:

Aby określić powiązanie różnych predyktorów z

1. Czas trwania pooperacyjnej wentylacji mechanicznej
2. Czas pobytu na OIT
3. Czas pobytu w szpitalu
4. śmiertelność

Prace wstępne: Wykonaliśmy 10 przypadków pilotażowych, które pokazują wskaźnik reintubacji na poziomie 20%. Reszta danych nie została jeszcze przeanalizowana.

Projekt badawczy/Metodologia:

To prospektywne badanie obserwacyjne zostanie rozpoczęte po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji etycznej i zgody pacjentów. W sumie zostanie zarejestrowanych stu pacjentów.

Kryterium włączenia:

Pacjenci z anomaliami CVJ skierowani na operację

Kryterium wykluczenia:

1. Pacjenci wymagający przedoperacyjnej intubacji i wspomagania respiratorem

2. Pacjenci z

   1. Ciężka choroba serca i płuc
   2. Chorobliwa otyłość
   3. Obturacyjny bezdech senny
   4. Skolioza istotna klinicznie
   5. Ciężka niepełnosprawność neurologiczna „Niepowodzenie ekstubacji” będzie definiowane jako niezdolność do ekstubacji w ciągu 24 godzin lub ponownej intubacji w ciągu 24 godzin. Niepowodzenie wczesnej ekstubacji będzie oznaczać ponowną intubację w ciągu 6 godzin po operacji, a niepowodzenie późnej ekstubacji nastąpi po 6 godzinach po operacji.

Kryteria reintubacji obejmują desaturację (PaO2 <60), hipowentylację (PaCO2 >50), przyspieszony oddech (RR >35/min), zagrażającą niewydolność oddechową, stridor i zatrzymanie wydzieliny.

Oprócz rutynowych badań przedoperacyjnych rezerwa oddechowa zostanie oceniona na podstawie gazometrii krwi tętniczej w powietrzu w pomieszczeniu, testów czynnościowych płuc, rozszerzenia klatki piersiowej i czasu wstrzymania oddechu. Parametry te zostaną powtórzone po 3 miesiącach obserwacji. Stan neurologiczny zostanie oceniony przy użyciu zmodyfikowanego przez Benzela systemu punktacji Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (wynik mJOA) 11 (Załącznik-I).

Przestrzegany będzie standardowy protokół postu. Techniki znieczulenia i intubacji oraz monitorowanie będą zgodne z uznaniem anestezjologa, ale zapisy tych technik będą przechowywane.

Rejestrowane będą następujące śródoperacyjne parametry kliniczne:

• Niestabilność hemodynamiczna
• Całkowita utrata krwi
• Ilość i rodzaj płynów dożylnych
• Transfuzja krwi i produktów krwiopochodnych
• Całkowita utrata krwi
• Powikłania śródoperacyjne, takie jak urazy naczyniowe/rozerwanie opony twardej, zostaną odnotowane nieprawidłowości radiologiczne i oś zwichnięcia. Pod koniec operacji pacjent zostanie odwrócony i oceniony pod kątem możliwości ekstubacji. Stan pooperacyjny zostanie oceniony. Pacjent będzie obserwowany aż do wypisu z powodu incydentów sercowo-płucnych i trzy miesiące później w celu oceny rezerwy płucnej.