Risicovoorspellers van extubatiefalen voor cervico-medullaire junctiechirurgie (CVJ-RISK)

Onderzoeksvraag We hebben een pilotstudie uitgevoerd en ontdekten dat de incidentie van reïntubatie 20% is. Reintubatie vormt een klinische, psychologische en financiële last voor de patiënten. Daarom heeft ons onderzoek tot doel de verschillende risicofactoren te identificeren om de noodzaak van reïntubatie en postoperatieve mechanische beademing te voorspellen, zodat kan worden geanticipeerd op succes van extubatie.

Invoering:

De craniovertebrale overgang (CVJ) omvat de basiocciput, atlas, as en verschillende ondersteunende ligamenten. De inhoud ingesloten in CVJ omvat medulla, cervicaal ruggenmerg (cervico-medullaire overgang), spinale slagaders en onderste hersenzenuwen en cervicale zenuwen1. CVJ-afwijkingen die het skelet aantasten, kunnen leiden tot druk op de neuraxis en verstoring van de cerebrospinale vloeistofcirculatie en bloedtoevoer. De klinische manifestaties van CVJ-afwijkingen omvatten zwakte van zowel de bovenste als de onderste ledematen, ademhalingsdisfunctie als gevolg van compressie van de ademhalingscentra in de hersenstam en zwakte van de ademhalingsspieren, waaronder het middenrif2. De patiënten die operaties aan CVJ ondergaan, kunnen in de onmiddellijke postoperatieve periode luchtwegcomplicaties ontwikkelen die dringende reïntubatie of noodtracheostomie rechtvaardigen3. Reintubatie is meestal moeilijk in de onmiddellijke postoperatieve periode vanwege fixatie van de cervicale wervelkolom en grof oedeem in de bovenste luchtwegen als gevolg van langdurige chirurgie in buikligging4,5. Om dergelijke noodgevallen aan de luchtwegen te voorkomen, geven weinig centra er de voorkeur aan de extubatie uit te stellen. De patiënten met zwakke ademhalingsspieren en een slechte ademhalingsreserve hebben de neiging om ernstige longcomplicaties te ontwikkelen en afhankelijk te worden van beademing, dus we plannen altijd een vroege ontwenning en extubatie6-9.

Epstein et al10 rapporteerden dat de potentiële risicofactoren die samenhangen met postoperatief noodbeheer van de luchtwegen na een operatie aan de cervicale wervelkolom omvatten; zwaarlijvigheid (> 220 ponden), operatieduur langer dan 10 uur, anterieure corpectomie met fusie van tweede halswervel, meer dan 4 eenheden bloedtransfusie, astma, hoge leeftijd (> 65 jaar), een cerebrospinale vloeistoffistel, uitgebreide operatie, en ernstige preoperatieve neurologische uitval. Deze risicofactoren zijn gegeneraliseerd voor alle cervicale operaties. CVJ is een belangrijk gebied waar de meeste vitale centra in medulla het risico lopen op verwondingen die leiden tot centrale ademhalingsdepressie en zelfs een plotselinge dood. Bij deze patiënten kunnen luchtweg- en ademhalingsproblemen optreden, zelfs als de risicofactoren zoals beschreven door Epstein et al. ontbreken. Daarom zijn we van plan deze studie uit te voeren om de risicofactoren te identificeren die leiden tot extubatiefalen bij patiënten die operaties ondergaan voor CVJ-afwijkingen, zodat vroege of uitgestelde extubatie kan worden gepland vóór het einde van de operatie.

NIEUWIGHEID:

Dit zal de eerste prospectieve observationele studie zijn om de risicofactoren te achterhalen die verband houden met patiënt, anesthesie, radiologische bevindingen en chirurgische procedure om extubatiefalen te voorspellen bij patiënten die CVJ-operaties ondergaan. Dit zal helpen bij het plannen en voorspellen van postoperatieve extubatie en psychologische voorbereiding van de patiënten die postoperatieve mechanische ventilatie nodig hebben.

Relevantie van onderzoeksvoorstel voor de volksgezondheid en in een bepaald gebied:

Zowel extubatiefalen als beademingsafhankelijkheid zijn veel voorkomende problemen en dragen aanzienlijk bij aan de mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met CVJ-operaties. Tot op heden hebben we geen specifieke parameters om het risico van falen van de extubatie te voorspellen, resulterend in levensbedreigende noodsituaties tijdens extubatie van deze patiënten. Met dit onderzoek zouden we een bepaalde risicofactor kunnen vinden die duidelijk het falen van de extubatie kan voorspellen en patiënten met die risicofactoren kunnen electief worden beademd of tracheostomie ondergaan.

Literatuuroverzicht De CVJ-afwijkingen kunnen leiden tot compressie van de vitale neurale structuren en verstoring van de circulatie en bloedtoevoer van cerebrospinale vloeistof1. Deze patiënten manifesteren zich met zwakte van zowel de bovenste als de onderste ledematen, zwakte van de ademhalingsspieren of centrale onderdrukking van de ventilatie2. Deze operaties aan CVJ kunnen leiden tot luchtwegcomplicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode die dringende hertubatie of noodtracheostomie rechtvaardigen3. Reintubatie is meestal moeilijk in de onmiddellijke postoperatieve periode vanwege fixatie van de cervicale wervelkolom en grof oedeem in de bovenste luchtwegen als gevolg van langdurige chirurgie in buikligging4,5. Om dergelijke noodgevallen aan de luchtwegen te voorkomen, geven weinig centra er de voorkeur aan de extubatie uit te stellen. De patiënten met zwakke ademhalingsspieren en een slechte ademhalingsreserve hebben de neiging om ernstige longcomplicaties te ontwikkelen en afhankelijk te worden van beademing, dus we plannen altijd een vroege ontwenning en extubatie6-9.

Nationale gegevens over de CVJ-operaties Marda et al10 veronderstellen dat het ademhalingssysteem is aangetast en dat subklinische manifestaties postoperatief kunnen verergeren als gevolg van anesthesie of chirurgische redenen. Ze evalueerden de incidentie van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's) en bijbehorende risicofactoren bij patiënten die een gecombineerde procedure voor transorale odontoïdectomie (TOO) en posterieure fixatie (PF) ondergingen. De auteurs concludeerden dat de patiënten met een CVJ-afwijking een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van PPC's en dat er een sterk verband bestaat tussen intraoperatieve bloedtransfusie en PPC's. Ze ontdekten ook dat de PPC's van de patiënten een langer verblijf op de IC en in het ziekenhuis hadden.

In een andere studie vergeleken Marda et al11 de vroege en late extubatie na transorale odontoïdectomie en posterieure fixatie. Ze concludeerden dat ventilatie en oxygenatie vergelijkbaar waren tussen de groepen, maar dat de duur van het verblijf op de IC en in het ziekenhuis langer was in de groep met uitgestelde extubatie.

Reddy et al evalueerden de longfunctie na een operatie voor congenitale atlantoaxiale dislocatie en vergeleken met compressieve myelopathie en cerebellaire operaties. De auteurs concludeerden dat een significante verslechtering van de longfunctie die aanhoudt tot een week na de operatie voor congenitale AAD en deze verslechtering significant hoger was dan die waargenomen na operaties voor compressiemyelopathieën en cerebellaire laesie.

Internationale gegevens over de CVJ-operaties Epstein et al13 rapporteerden dat de potentiële risicofactoren die samenhangen met postoperatief noodluchtwegbeheer na een operatie aan de cervicale wervelkolom omvatten; zwaarlijvigheid (> 220 ponden), operatieduur langer dan 10 uur, anterieure corpectomie met fusie van tweede halswervel, meer dan 4 eenheden bloedtransfusie, astma, hoge leeftijd (> 65 jaar), een cerebrospinale vloeistoffistel, uitgebreide operatie, en ernstige preoperatieve neurologische uitval.

Deze risicofactoren zijn gegeneraliseerd voor alle cervicale operaties. CVJ is een belangrijk gebied waar de meeste vitale centra in medulla het risico lopen op verwondingen die leiden tot centrale ademhalingsdepressie en zelfs een plotselinge dood. Bij deze patiënten kunnen luchtweg- en ademhalingsproblemen optreden, zelfs als de risicofactoren zoals beschreven door Epstein et al. ontbreken. Daarom zijn we van plan deze studie uit te voeren om de risicofactoren te identificeren die leiden tot extubatiefalen bij patiënten die operaties ondergaan voor CVJ-afwijkingen, zodat vroege of uitgestelde extubatie kan worden gepland vóór het einde van de operatie.

Doelstellingen:

Hoofddoel:

Om de voorspellers van extubatiefalen te evalueren bij patiënten die operaties ondergaan voor CVJ-afwijkingen.

Secundaire doelstelling:

Om de associatie van verschillende voorspellers met te bepalen

1. Duur van postoperatieve mechanische beademing
2. Duur van verblijf op de IC
3. Duur van het ziekenhuisverblijf
4. sterfte

Voorbereidend werk: we hebben 10 proefgevallen gedaan die een reïntubatiepercentage van 20% laten zien. De rest van de gegevens moet nog worden geanalyseerd.

Onderzoeksopzet/methodologie:

Deze prospectieve observatiestudie zal worden gestart na goedkeuring door de Institutional Ethics Committee en na toestemming van de patiënt. In totaal zullen honderd patiënten worden ingeschreven.

Inclusiecriterium:

Patiënten met CVJ-afwijkingen geplaatst voor een operatie

Uitsluitingscriterium:

1. Patiënten die preoperatieve intubatie en beademingsondersteuning nodig hebben

2. Patiënten met

   1. Ernstige hart- en longziekte
   2. Morbide obesitas
   3. Obstructieve slaapapneu
   4. Klinisch significante scoliose
   5. Ernstige neurologische handicap Het "extubatiefalen" wordt gedefinieerd als het onvermogen om binnen 24 uur te extuberen of binnen 24 uur te retuberen. Vroeg falen van de extubatie zal binnen 6 uur na de operatie hertubatie zijn en laat falen van de extubatie zal zijn na 6 uur postoperatief.

De criteria voor reïntubatie zijn onder meer desaturatie (PaO2 <60), hypoventilatie (PaCO2 >50), tachypneu (RR >35/min), dreigend ademhalingsfalen, stridor en retentie van secretie.

Naast routinematige preoperatieve onderzoeken zal de respiratoire reserve worden geëvalueerd door arteriële bloedgasanalyse in de kamer, longfunctietesten, borstexpansie en ademhoudtijd. Deze parameters worden na 3 maanden follow-up herhaald. De neurologische status zal worden beoordeeld met behulp van Benzel's modificatie van het scoresysteem van de Japanse Orthopedische Associatie (mJOA-score) 11 (bijlage-I).

Het standaard vastenprotocol wordt gevolgd. Anesthesie- en intubatietechnieken en bewaking zijn volgens het oordeel van de behandelend anesthesioloog, maar er zullen gegevens over deze technieken worden bijgehouden.

De volgende intraoperatieve klinische parameters worden geregistreerd:

• Hemodynamische instabiliteit
• Totaal bloedverlies
• Hoeveelheid en type intraveneuze vloeistoffen
• Transfusie van bloed en bloedproducten
• Totaal bloedverlies
• Intraoperatieve complicaties zoals vasculaire letsels/durale traan. Radiologische afwijkingen en dislocatie-as zullen worden genoteerd. Aan het einde van de operatie wordt de patiënt omgekeerd en beoordeeld op de mogelijkheid van extubatie. De postoperatieve status zal worden geëvalueerd. Patiënt zal tot ontslag worden gevolgd voor eventuele cardiopulmonale gebeurtenissen en drie maanden later voor beoordeling van pulmonale reserve.