多発性硬化症の発症と最初の疾患修正治療（DMT）の投与との間の遅延に対する新しい第一選択経口治療薬のフランス市場への到着の影響 (PREMISEP)

多発性硬化症は、若者の身体障害の最初の非外傷性原因であることが知られています。 多発性硬化症は、中枢神経系の慢性炎症性免疫介在性疾患として説明されています。

1994 年以前に利用可能な疾患修飾治療はごくわずかでしたが、20 年間で、RRMS に対してますます効果的な多くの薬物によって治療手段が強化されました。減少している臨床的および放射線学的疾患活動に対して注目すべき作用があります。

疾患修飾治療 (DMT) の最前線である IFN β-1a および酢酸グラチラマーは、RRMS において好ましいベネフィット ツー リスク プロファイルを有することが知られており、疾患の再発率と MRI 活性を低下させますが、その有効性は依然として限られています。 病気の進行を止めることはできませんが、一時的に進行を遅らせるだけです。 それ以外の場合、シクロホスファミド、ミトキサントロン、ナタリズマブ、およびフィンゴリモドの 4 つの薬剤が、急速に進化する RRMS の二次治療または一次治療として使用されました。 セカンド ラインの DMT であるシクロホスファミドとミトキサントロンは薬理学的な暴走に代わるものにすぎませんでしたが、ナタリズマブとフィンゴリモドはセカンド ラインの DMT の 2 つの有効な薬剤であることが証明されました。 ナタリズマブは、MS の炎症過程を印象的に阻害し、2 年間の治療中に再発が 65% を超えて減少し、新しい炎症性 MRI 病変が 90% を超えて抑制され、フィンゴリモドは再発率が 55 ～ 60% 低下し、MS の疾患活動性が抑制されます。目に見えるMRI活動の顕著な減少。 2014 年に alemtuzumab は FDA の承認を受け、他の二次治療に加わりましたが、フランスではまだ商業化されていません。 近年、テリフルノミドとフマル酸ジメチルの 2 つの新しい第一選択治療薬が市場に参入しました。 これら両方の治療法の主な利点は、その投与方法です。 2 つの第一選択治療は注射剤であるのに対し、テリフルノミドとフマル酸ジメチルは経口投与できるため、新たに診断された RRMS 患者の治療コンプライアンスが容易になります。 1 日 1 回テリフルノミド 14 mg をプラセボと比較した第 III 相多中心二重盲検試験である TEMSO では、テリフルノミドは 2 年間で 31.5% の再発率から減少する有効性と、T1 増強の MRI 活動の有意な 80.4% の減少の両方の有効性を示しています。ガドリニウムによる損傷。 障害進行のリスクも、プラセボと比較して 29.8% と大幅に減少します。 有効性と安全性第 3 相試験研究 DEFINE は、BG-12 (フマル酸ジメチル) 240 mg を 1 日 2 回経口投与した場合の有効性を評価し、再発リスクを 49% 大幅に低下させるか、または 2 年間でプラセボと比較しました。 ARR では、53% の相対的な減少がありました。確認された 12 週間の障害進行の確率は 38% 減少しました。 MRI サブスタディでは、新規または新たに拡大した T2 病変の平均数が 85% 減少しました。 フマル酸ジメチルおよびテリフルノミドをそれぞれプラセボと比較すると、疾患活動性に対する明確な有効性が示されます。

しかし、臨床症状および疾患活動性に対する有効性は、参考文献の最初の治療法よりも有意に優れているわけではありません. 酢酸グラチラマーと比較して、フマル酸ジメチルは、この疾患に対して有意に大きな臨床効果を示しません。 テリフルノミドとインターフェロン β-1a の間でも、年間再発率に有意な差は見られませんでした。 これら 2 つの分子の最も興味深い進歩は、投与方法がより簡単になり、医療行為に固有の変化が見られたことです。

診断と治療の遅れは、多くの慢性疾患または重篤な疾患において、注目に値する健康指標であることがすでに証明されています。 がんでは、「診断の遅れ」と「治療の遅れ」が生存率と死亡率に悪影響を及ぼすことが実証されています。 ヘルスケアのさまざまな段階で、さまざまな遅延が発生する可能性があります。 一方では、診断の遅れは、行動や社会的背景などの患者の要因に応じた「患者の遅れ」（症状の発症から最初の症状が現れるまで）、「紹介の遅れ」（一般開業医の診察から専門医への受診まで）の複雑な関連です。 ）、そして最後に「診断の遅れ」（専門的な健康診断を受けるのに必要な時間）。 一方、治療の遅れ (診断から治療開始まで) は、健康システムのプロセスに関連しています (15,16)。

診断基準の進化、特に高い感度と特異性を示す McDonald 2010 基準の最新の改訂は、早期診断と間接的な早期治療開始を可能にすることで、明らかに医療の遅れに影響を与えています。 .

早期治療開始がRRMS患者に好影響を与えるというエビデンスにより、治療の遅れも短縮されます。 初期の DMT 開始は、MS 患者にとって有益であると思われます。 INF-1b による早期治療は、5 年間の追跡調査後に治療を遅らせた場合と比較して、臨床的に確定された多発性硬化症 (CDMS) のリスクを 37% 減少させました。 酢酸グラチラマーによる早期治療は、臨床的に孤立した症状 (CIS) および MRI によって検出された脳病変を呈する患者の CDMS への移行を遅らせるのに効果的です。 患者の 25% が CDMS に移行するまでの時間は、プラセボの 336 日から酢酸グラチラマーの 722 日まで延長されました。 酢酸グラチラマー 40 mg を週 3 回注射する早期治療でも同様のデータが見つかりました。年間の再発率、病変の活動性、活動性病変から 3 年にわたる慢性ブラック ホールへの進化の減少です。 新しい経口治療については、同じ重要な結果が早期のテリフルノミド開始の利点を強調しています。 テリフルノミド 14 mg を最大 5.5 年間投与されている患者を対象とした TOWER 研究の延長では、早期治療開始と遅延治療開始の比較が行われました。 早期治療群の推定 26.7% の患者が 12 週間以上障害の進行が確認されたのに対し、遅延治療群では推定 30.2% でした。 さらに、早期治療群と遅延治療群の間で、年間再発率の 29.9% の相対的な減少が有意に証明されました。 また、最初の再発の時間は、遅延治療群よりも早期治療群の方が有意に長くなっています。

公衆衛生問題の社会的決定要因は、世界中の多くの研究者の関心を集めており、国際比較では、世界的に質の高い医療システムにもかかわらず、健康における社会的不平等がフランスで特に顕著であることが示されています。

米国での以前の研究では、保険の状態と社会的地位 (教育、雇用状態) に応じて、専門の MS ケアへのアクセスに違いがあることがわかっています。 MS の集学的ネットワークが続く患者は、より良いグローバル ケアの恩恵を受け、診断テストを受け、DMT を処方される可能性が高くなります。 社会的に剥奪された患者は、MS の学際的なネットワークへのアクセスが制限されているため、世界的な医療の質が低下するという恩恵を受けています。

米国の 50 州をリードする調査研究では、専門の MS ケア提供者へのアクセスにおいて、都市部と農村部の間で居住者に大きな違いが見られます。 遠隔地に住む MS 患者は、通常のヘルスケアと同じ場所で MS に焦点を当てたエリアを受けましたが、都会の患者は MS クリニックや MS ヘルス センターに簡単にアクセスできます。 地理的に隔離された患者のほとんどは、専門家から MS ケアを受けるための移動時間が長いため、MS 関連のケアに頼っていません (27)。 居住地の都市部または地方に応じて、医師サービスの患者の使用に違いがあります。 より僻地では、患者の 3 人に 1 人が神経内科医や多発性硬化症の専門医に思うように相談していません。 農村部に住む患者は、都市部の患者と同じように、MS に焦点を当てた適切なケアを受けていません。 多発性硬化症関連のケアにアクセスするための距離と移動時間も、患者にとってチャンスの損失として機能する可能性があります。

過去 20 年間、治療法は進歩的に進化し、市場に登場するすべての新薬タイプは、医療行為の進化と患者のヘルスケアの代名詞となっています。 第一選択の経口DMTは、治療の投与の容易さの改善を明らかに表しています。 したがって、最近の治療法であるテリフルノミドとフマル酸ジメチルの到着が、治療上の医療の遅れを減らすことに影響を与えているという仮説を立てることができます。

この研究を完了するために加えて、2 番目の仮説を定式化することができます。 社会的不平等と地理的格差は、患者の医療と治療の開始に大きな影響を与えるため、薬物送達を改善することで、この影響が緩和される可能性があります。